საქართველოს სამეანო და გინეკოლოგიურ ანესთეზიოლოგთა ასოციაცია
Georgian Association of Obstetric and Gynecological Anesthesiologists

G o o g l e    

 

ტრავმა ორსულობის დროს

 

 

როდესაც ორსული იღებს ტრავმას საფრთხის ქვეშ იმყოფება ორი სიცოცხლე. ნაყოფის გადარჩენა დამოკიდებულია დედის გადარჩენაზე. მკურნალობის პრიორიტეტები ისეთივეა, როგორც არაორსულთა შემთხვევაში, მაგრამ რესუსციტაცისა და სტაბილიზაციის დროს უნდა გავითვალისწინოთ ის ანატომიური და ფიზიოლოგიური ცვლილებები, რომელთაც ადგილი აქვთ ორსულობის დროს. ამიტომ რეკომენდირებულია დახმარების პროცესში მეან-გინეკოლოგისა და ქირურგის ადრეულ ეტაპზე ჩართვა. ცნობიერებაზე მყოფი პაციენტი წუხს მისი პირმშოს მდგომარეობაზე, ამიტომ მნიშვნელოვანია ასეთ პაციენტთან სიტყვიერი კავშირის დროზე დამყარება. გამოცდილ მედდაზე ამ მოვალეობის დაკისრება აადვილებს კომუნიკაციას და საშუალებას აძლევს ტრავმის გუნდის სხვა წევრებს შეასრულონ თავიანთი მოვალეობები. 

ანატომიური ცვლილებები

ორსულობის პირველ ტრიმესტრში ნაყოფი დაცულია საშვილოსნოს სქელი კედლებით და დედის მენჯით. საშვილოსნოს ზრდასთან ერთად იგი იქცევა მუცლის ღრუს ორგანოდ და უფრო ექვემდებარება ტრავმულ დაზიანებას. ტრავმულ ზემოქმედებას აკუმულირებას უკეთებს სანაყოფე წყლები, მაგრამ საერთო ჯამში შეზღუდული რაოდენობით სანაყოფე სითხე და საშვილოსნოს თხელი კედლები ნაკლებად იცავენ ნაყოფს ტრავმული ზემოქმედებისაგან. საშვილოსნოსგან განსხვავებით პლაცენტა მოკლებულია ელასტიურ ბოჭკოებს, ამიტომ მუცლის ღრუზე მნიშვნელოვანმა ზემოქმედებამ, როგორც მაგალითად ბლაგვი ტრავმის დროს, შესაძლებელია გამოიწვიოს პლაცენტის აცლა.
 ფიზიოლოგიური ცვლილებები ორსულობის დროს:
სუნთქვა
• სუნთქვითი მოცულობა იზედება 40%-ით.
• სუნთქვის სიხშირე არ აცვლება.
• რესპირატორული ალკალოზი.

გულ-სისხლძაღვთა სისტემა
• გულისცემის სიხშირე იზრდება 85-90/წთ-მდე.
• III ტრიმესტრში არტ. წნევა ქვეითდება 5-15 mmHg-ით.
• პლაზმის მოცულობა იზრდება.
• აორტოკავალური კომპრასიის სინდრომი.

სხვა ცვლილებები
• კუჭის პასაჟის დაყოვნება.
• ეკლამფსიის რისკი.

ფიზიოლოგიური ცვლილებები

სასუნთქი გზები:

სასუნთქ გზებს ემუქრება ასპირაციისა და რეგურგიტაციის გაზრდილი რისკი.

სუნთქვა:

ორსულთა "ფიზიოლოგიური ჰიპერვენტილაცია" იწვევს რესპირატორულ ალკალოზს, რომლის დროსაც PaCO2 ქვეითდება 4.0 Kpa-მდე. (30 mmHg) ორსულობის გვიან სტადიაში PaCO2  - 5,3 Kpa (40 mmHg) მიუთითებს ნაყოფისა და დედის ჰიპოქსიაზე.

ცირკულაცია:

ორსულის ცირკულაციის პარამეტრების შეფასება რთულია, რადგანაც ხდება სისხლის შუნტირება უტეროპლაცენტარული ცირკულაციიდან დედის ცირკულაციის ნორმის ფარგლებში შენარჩუნებისათვის. ამის გამო ნაყოფის მდგომარეობა მანამდე შეიძლება დამძიმდეს, სანამ დედას დაეწყება ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, ან ჰიპოტენზია. ზურგზე წოლისას ზომაში მომატებულმა საშვილოსნომ შესაძლებელია გამოიწვიოს ზეწოლა მსხვილ სისხლძარღვებზე, რასაც მოყვება ვენური უკუდინების შემცირება და გულის წუთმოცულობის დაქვეითება. ამ დროს შეიძლება დაქვეითდეს ორსულის არტერიული წნევა. (აორტოკავალური კომპრესიის სინდრომი) ორსულობის დროს მოცირკულირე სისხლის მოცულობა იზრდება 50%-ით, ხოლო გულის წუთმოცულობა 1.0-1.5 ლ-ით.
არაორსულ პაციენტებისაგან განსხვავებით, ორსულებში უნდა დაიკარგოს უფრო დიდ რაოდენობით სისხლი, რომ კლინიკურად გამოვლინდეს შინაგანი სისხლდენის ნიშნები.
პირველადი დახმარება:
A. სასუნთქი გზების კონტროლი და კისრის დაცვა.
B. სუნთქვა.
C. ცირკულაცია (მოათავსეთ პაციენტი ისეთ პოზიციაში, რომ ავიცილოთ აორტოკავალური კომორესია) და სისხლდენის კონტროლი.
D. ცენტრალური ნერვული სისტემის შეფასება.
E.      გარეგანი პირობების კონტროლი.
  

პირველადი დახმარება

პირველადი დახმარების დროს ხდება სიცოცხლისათვს საშიში დაზიანებების გამოვლენა და მკურნალობა. უნდა მოვახდინოთ სასუნთქი გზების კონტროლი, კისრის სტაბილიზაცია, ვენტილაციის შეფასება და უნდა მივცეთ პაციენტს ჟანგბადის დიდი ნაკადი რეზერვუარიანი ნიღბით.

პაციენტი უნდა მოვათავსოთ ისეთ პოზიციაში, რომ თავიდან ავიცილოთ აორტოკავალური კომპრესია. თუ იგი იმობილიზირებულია სპინალური ფარით, უნდა გადავხაროთ მარცხნივ და დავაფიქსიროთ ამ პაზიციაში "კარდაფის სოლით". ალტერნატიულად საშვილოსნო შეიძლება მანუალურად გადავწიოთ მარცხნივ. როგირც კი სპინალური ტრავმა გამოირიცხება, მოათავსეთ პაციენტი მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში.

ჩადგით ორი ფართო განაკვეთის კათეტერი იდაყვის ვენაში. აიღეთ სისხლი ჯგუფობრიობის დასადგენად და შეთავსებისათვის, აგრეთვე სისხლის საერთო ანალიზის, შარდივანას და ელექტროლიტების განსასაზღვრავად. დაიწყეთ ხსნარების ინტენსიური გადასხმა კრისტალოიდებით, ან კოლოიდებით. Haemacel –ს მიღებული აქვს სერტიფიკაცია ორსულებში ხმარებისათვის და შეიძლება მისი გადასხმა დავიწყოთ, სანამ განისაზღვრება პზციენტის ჯგუფი და რეზუსი და მომზადდება ჯვარედინად შეთავსებული სისხლი. იშვიათად I ჯგუფის Rh(-) სისხლი შეიძლება ვიხმაროთ სასიცოცხლო ჩვენებით.

თუ ვიყენებთ პნევმატიურ ანტიშოკურ ტანსაცმლს, უნდა გავბეროთ მისი მხოლოდ ფეხების განყოფილება.
შეფასებისა და მკურნალობის პროცესში ყველა სახის ტანისამოსი პაციენტს უნდა მოცილდეს.

მეორადი დახმარება

ორსულის შეფასება:
პირველადი დახმარების დროს ორსული უნდა გამოკვლეული იქნეს თავიდან ფეხებამდე. როდესაც პრიორიტეტს წარმოადგენს სიცოცხლისათვის საშიში დაზიანების გამოვლენა, არ უნდა დავაყოვნოთ რენტგენოლოგიური გამოკვლევა. ნაყოფზე დასხივების დოზის შემცირების მოზნით ერთ მომენტად იღებენ მენჯისა და მუცლის ღრუს სურათს, ხოლო პერიფერიული რეგიონების გადაღებისას მუცელს აფარებენ სპეციალურ საფარს. ეს აგრეთვე პროფილაქტიკურად გამოიყენება ტრავმირებული, უგონოდ მყოფი ახალგაზრდა ქალების რენტგენოლოგიური გამოკვლევისას, რომლებიც ამ დროს შეიძლება იყვნენ ორსულები. მენჯის ძვლების მოტეხილობის დრის უნდა ყურადღებით ვიყოთ, რადგან გადავსებულმა ვენებმა შეიძლება გამოიწვიოს მასიური სისხლდენა რეტროპერიტონიალურ სივრცეში.

დაზიანებების მკურნალობა ისეთივეა, როგორც არაორსულების შემთხვევაში. თუ არის ჩვენება, შარდის ბუშტის კათეტერის და ნაზოგასტრალური ზონდის ჩადგმის შემდეგ უნდა ჩაიდგას კათეტერი პერიტონიალური ლევაჟის განსახორციელებლად სუპრაუმბილიკალური მინილაპარატომიის საშუალებით. ორსულობის გამო არ უნდა მოხდეს ქირურგიული ოპერაციის დაყოვნება. 

ნაყოფის შეფასება:

ნაყოფის მდგომარეობის შეფასება მეორადი დახმარების კომპონენტია და უნდა განხორციელდეს მეანის მიერ. კლინიკური გამოკვლევებით ფასდება ფუნდუსის სიმაღლე, საშვილოსნოს სიმკვრივე და კუმშვადება, აგრეთვე ნაყოფის პოზიცია. ვაგინალური კვლევით დგინდება წინა და უკანა წყლების დაღვრა, საშვილოსნოს ყელის გახსნისა და გადასწორების ხარისხი.

ულტრაბგერითი გამოკვლევა და ნაყოფის გულისცემის მონიტორირება ყველაზე მნიშვნელოვანი გამოკვლევებია ნაყოფის მგომარეობის დასადგენად. 12-14 კვირის გესტაციის ნაყოფის გულისცემის მოსასმენად შესაძლებელია დოპლერსკანირების გამოყენება. ნაყოფის ბრადიკარდია (<110 /წთ) მიუთითებს ნაყოფის დისტრესზე. 20 კვირის გესტაციის შემდეგ შესაძლებელია ნაყოფის გულისცემის მონიტორირება კარდიოტოკოგრაფის მეშვეობით, რომელიც აგრეთვე აფიქსირებს საშვილოსნოს შეკუმშვებს. ნაყოფის დისტრესის ნიშნებს წარმოადგენს არაადექვატური აქცელერაცია, ან გვიანი დეცელერაცია საშვილოსნოს შეკუმშვაზე.

ორსულობის ადრეულ სტადიებში ნაყოფის გესტაციის და სიცოცხლისუნარიანობის დადგენა შეიძლება მოხდეს ტრანსვაგინალური ექოსკოპიის საშუალებით. ნაყოფის გულისცემის დანახვა შესაძლებელია ორსულობის 5-6 კვირიდან. ტრანსაბდომინალური ექოსკოპიის საშუალებით ნაყოფის გულისცემის დანახვა შესაძლებელია ორსულობის VII კვირიდან. ექოსკოპია აგრეთვე საჭიროა ორსულობის გვიან ვადაზე, რომ შევაფასოთ პლაცენტის მიმაგრება და პოზიცია, სანაყოფე სითხის მოცულობა, გამოვავლინოთ ინტრაამნიოტური სისხლდენა, პლაცენტის აცლა და სხვა.

ყველა რეზუს უარყოფით ორსულს უნდა გაუკეთდეს ანტირეზუს გამაგლობულინი, რომ თავიდან ამვიცილოთ იზოიმუნიზაცია ფეტალური სისხლდენის საპასუხოდ.
ნაყოფის შეფასება:
• ბოლო მენსტრუაციის დღის დადგენა.
• საშვილოსნოს ფუნდუსის გაზომვა.
• საშვილოსნოს ტონუსის და შეკუმშვის გამოკვლევა.
• ნაყოფის მოძრაობის გამოკვლევა.
• ნაყოფის გულისცემის მონიტორირება.
• ვაგინალური გასინჯვა ამნიოტური სითხისა და სისხლის გამოსავლენად.


ნაყოფის დისტრესის ნიშნები:
•  ნაყოფის ბრადიკარდია (<110 /წთ)
•  კარდიოტოკოგრაფიული ნიშნები:
ο   არაადექვატური აქცელერაცია საშვილოსნოს შეკუმშვაზე.
ο   გვიანი დეცელერაცია საშვილოსნოს შეკუმშვაზე.

ბლაგვი ტრავმა

ავტოსაგზაო შემთხვევა არის ტრავმის ყველაზე ხშირი მიზეზი ორსულობის დროს. სხვა მიზეზი შეიძლება იყოს თავდასხმა და დავარდნა. ტრავმის შემდგომი სამეანო გართულება შეიძლება იყოს ნაადრევი მშიბიარობა, პლაცენტის აცლა, აბორტი, ნაყოფის სიკვდილი.

ნაყოფის სიკვდილის ყველაზე ხშირი მიზეზია ორსულის ჰიპოვოლემიური შოკი. პლაცენტის აცლა ვითარდება ბლაგვი ტრავმის საპასუხოდ და ხშირად იწვევს ნაყოფის სიკვდილს. ამ დროს გვაქვს ნათელი კლინიკური სურათი, მაგრამ იშვიათად პლაცენტის აცლის ერთადერთ გამოვლინებას წარმოადგენს ნაყოფის დისტრესი.

პლაცენტის დიდი უბნის სეპარაცია სანაყოფე წყლებით ემბოლიასთან ერთად, ან მის გარეშე იწვევს დისემინირებული სისხლძაღვთაშიდა შედედების სინდრომის განვითარებას.

ორსულობის გვიან პერიოდში მოსალოდნელია განვითარდეს საშვილოსნოს ტრავმული გახევა, რომლის კლინიკური გამოვლინება ფართო საზღვრებში მერყეობს: მასიური სისხლდენიდან და შოკიდან დაწყებული, მინიმალური სიმპტომებით დამთავრებული. პათოგნომატური ნიშანია საშვილოსნოს და ნაყოფის ცალცალკე პალპაცია.

შემავალი ჭრილობა

ორსულობის პროგრესთან ერთად იზრდება ალბათობა იმისა, რომ საშვილოსნო დაზიანდეს შემავალი ჭრილობის შედეგად. საშვილოსნო და ნაყოფი იფარავენ ორსულის შინაგან ორგანოებს დაზიანებისაგან. ცეცხნასროლი, ან ცივი იარაღით მიყენებული ჭრილობის დროს ნაყოფის დაღუპვა ხშირია, მაგრამ დედისთვის პროგნოზი კეთილსაიმედოა, რადგანაც საშვილოსნო არ წარმოადგენს სასიცოცხლო ორგანოს.

დამწვრობა

ორსულობის გვიან სტადიაში გულის წუთმოცულობის მნიშვნელოვანი ნაწილი იღებს მონაწილეობას უტეროპლაცენტარულ ცირკულაციაში. ფაქტორებს, რომლებიც მოითხოვენ გულის წუთმოცულობის კიდევ უფრო გაზრდას, შეუძლიათ გამოიწვიონ დედის სიკვდილი. ამის მაგალითად შეიძლება მოვიყვანოთ ორსული II, ან III ტრიმესტრში, რომელსაც აქვს კანის ვრცელი ზედაპირის დამწვრობა. ამ დროს დედაც და მისი ნაყოფიც დიდი საფრთხის ქვეშ არიან, თუ ნაყოფი სასწრაფოდ არ იქნა მოცილებული. დაყოვნებით ნაყოფის პროგნოზი არ უმჯობესდება.
ბლაგვი ტრავმის სამეანო გართულებები:
  • საშვილოსნოს შეკუმშვა.
  • ნაადრევი მშობიარობა.
  • პლაცენტის აცლა.
  • აბორტი / ნაყოფის სიკვდილი.
  • ნაყოფის დისტრესი.
  • საშოდან სისხლდენა.

 

 

პლაცენტის აცლის ნიშნები:
  • საშოდან სისხლდენა
  • საშვილოსნოს მტკივნეულობა
  • საშვილოსნოს ზედმეტი დაჭიმულობა
  • საშვილოსნოს ფუძის სიმაღლის მომატება
  • დედის ჰიპოვოლემიური შოკი
  • ნაყოფის დისტრესი



ქირურგიული, ან სამეანო ჩარევის ჩვენება:
  • ტრავმული დაზიანების კორექციისათვის.
  • მუცლის ღრუში შემავალი ჭრილობა.
  • საშვილოსნოს რუპტურა.
  • პლაცენტის აცლა.
  • ნაყოფის დისტრესი, როცა გესტაციით >26 კვირის.
  • როდესაც II, ან III ტრიმესტრში მყოფ ორსულს მიღებული აქვს 50%-ზე მეტი ფართობის კანის დამწვრობა.
  • საკეისრო კვეთის საჭიროება დედის სიკვდილის შემდეგ.



როდესაც II, ან III ტრიმესტრში მყოფ ორსულს მიღებული აქვს 50%-ზე მეტი ფართობის კანის დამწვრობა, ნაჩვენებია ორსულობის დაუყოვნებელი დამთავრება.