ორსულობასთან დაკავშირებულია შემდეგი სირთულეები:
- ნაყოფის და მომყოლის არსებობა.
- აორტოკავალური კომპრესია.
- კუჭის რეფლუქსი და მოსალოდნელი ასპირაცია.
- სიძნელეები ინტუბაციის დროს.
- ჟანგბადის გაძლიერებული მოხმარება.
გაუტკივარების წინა მომზადება:
ანტაციდების მიღების რეკომენდირებული სქემა:
გეგმიური შემთხვევები:
- რანიტიდინი 150მგ ოპერაციამდე 2 სთ-ით ადრე.
- ადგილობრივი ანესთეტიკის შემცველი კრემი ესმევა მოსალოდნელი ვენეპუნქციის არეში ოპერაციამდე 1 სთ-ით ადრე.
- ნატრიუმის ციტრატი 30მლ პერორალურად საოპერაციო ოთახში.
სასწრაფო შემთხვევები – მოახდინე რისკის ჯგუფის იდენტიფიკაცია:
- პრეეკლამფსია, მძიმე ფორმა.
- არასწორი წინამდებარეობა.
- მრავალნაყოფიანი ორსულობა.
- მშობიარობამდე სისხლდენა.
- გადატანილი საკეისრო კვეთა.
- ნაყოფის დისტრესი.
- თუ პასიენტის სისხლი გაგზავნილია ჯგუფობრიობის დასადგენად და ანალიზების გასაკეთებლად.
ზემოთმოყვანილის გამო პაციენტს უკეთდება 50მგ რანიტიდინი კუნთებში, ან 150მგ ეძლევა პერორარულად.
იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს ბოლო 4 სთ-ის განმავლობაში არ მიუღია რანიტიდინი და ესაჭიროება
გადაუდებელი ოპერაციული ჩარევა, უნდა მოვიქცეთ შემდეგნაირად:
- 50მგ რანიტიდინი განზავებული 20მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში შეყავთ ნელა 3 წთ-ის განმავლობაში ვენაში.
- პერორარულად ეძლევა 30მლ ნატრიუმის ციტრატი საოპერაციოში.
აუცილებელი სამედიცინო ინვენტარი, რომელიც ოპერაციის დაწყების წინ უნდა შემოწმდეს და მომზადდეს გამოყენებისათვის.
- მაკინტოშის ლარინგოსკოპი – 1 სტანდარტული და 1 სწორი პირით.
- მაკკოის მოძრავპირიანი ლარინგოსკოპი.
- საინტუბაციო მილები – 6-8 ზომის.
- ორალური და ნაზალური აირგამტარი მილები.
- ელასტიური ინტროდუსერი.
- პირის გამღები.
- ლარინგეალური ნიღაბი.
- კრიკოთირეოიდოტომიის ჩასატარებელი ინსტრუმენტები.
- აორტოკავალური კომპრესიის თავიდან ასაცილებელი მორგვი.
- ვაკუუმ-საქაჩი.
|
მაკკოის ლარინგოსკოპი
ლარინგეალური ნიღაბი
|
მონიტორინგი:
- ელექტროკარდიოგრაფია.
- პულსოქსიმეტრია.
- არტერიული წნევა. (არაინვაზიური)
- კაპნოგრაფია.
- ჩასუნთქულ და ამოსუნთქულ ჰაერში ჟანგბადის შემცველობა.
- ჩასუნთქულ და ამოსუნთქულ ჰაერში ინჰალაციური ანესტეტიკის შემცველობა.
- პერიფერიული ნერვის სტიმულაცია.
წამლები:
წამლების შპრიცებში ამოღება ხდება წინასწარ. ხდება მათი მარკირება, სადაც უნდა იქნას მითითებული თარიღი და გამოყენებამდე
ინახებოდეს ცივ გარემოში. ყველა წამლის და ინვენტარის შემოწმება და გაახლება ასევე ხდება ყოველდღიურად, ანესთეზიოლოგის
მიერ, რომელმაც ისინი ბოლოს გამოიყენა, რომ მზდყოფნაში იყოს გადაუდებელი შემთხვევის დროს. ინტრავენური გადასხმის სისტემაც
წინასწარ უნდა იქნას აწყობილი და გამზადებული დაუყოვნებელი გამოყენებისათვის.
ასისტენტი:
საჭიროა ორი გამოცდილი ასისტენტის არსებობა. ერთის მოვალეობაა ბეჭდისებრ ხრტილზე ზეწოლა, (სელიკის ილეთი) ხოლო
მეორის დახმარება ინტუბაციის დროს.
მორგვი:
მეტად მნიშვნელოვანია არ დავუშვათ აორტოკავალური კომპრესია, რის გამოც რეკომენდირებულია პაციენტის მარცხენა ლატერალურ
პოზიციაში მოთავსება. ეს მიიღწევა მენჯის ქვეშ მორგვის ამოდებით.
ზეწოლა ბეჭდისებრ ხრტილზე, სელიკის ილეთი:
ბეჭდისაბრი ხრტილის ზეწოლით შესაძლებელია საყლაპავის საიმედო გადაკეტვა, რაც თავიდან აგვაცილებს რეგურგიტაციას და კუჭის
შიგთავსის სასუნთქ გზებში ასპირაციას. ბეჭდისებრი ხრტილის იდენტიფიცირება უნდა მოვახდინოთ ჯერ კიდევ ინდუქციის დაწყებამდე.
საყლაპავის სრულ დახურვას რომ მივაღწიოთ, საჭიროა ბეჭდისებრ ხრტილზე ვიმოქმედოთ 30 ნიუტონი ძალით, » 3კგ. თავიდან ხდება
ზეწოლა 1კგ ძალით და ნარკოზის გაღრმავებასთან ერთათ ზეწოლა იზრდება. სელიკის ილეთი გრძელდება, სანამ არ მოხდება ტრაქეის
ინტუბაცია და მანჟეტის გაბერვა. მას აწარმოებს გამოცდილი ასისტენტი. იგი ბეჭდისებრ ხრტილზე ზეწოლას ახდენს ცერა და II- III
თითით, ამავდროულად მეორე ხელით აფიქსირებს კისრის მალების მახვილისებრ მორჩებს. ამ მანევრის პაციენტის ცნობიერების დაკარგვამდე
ჩატარების შემთხვევაში, ამ უკანასკნელს ექნება ძლიერი უსიამოვნო შეგრძნება და დისკომფორტი. თუ ამ მანევრის დროს ადგილი ექნა
პირღებინებას, არის საყლაპავის რუპტურის საშიშროება. არასწორედ გაკეთებულმა მონევრმა, განსაკუთრებით ლატერალური ზეწოლის
შემთხვევაში, შეიძლება გამოიწვიოს ხორხის დაზიანება, ლარინგოსკოპიის და ყიის ვიზუალიზაციის გაძნელება. ამ შემთხვევაში ასისტენტს
უნდა სთხოვოთ შეასწოროს ზეწოლის მიმართულება.
სურათი 5,2 ბეჭდისებრ ხრტილზე ზეწოლა:
ზოგადი გაუტკივარების ინდუქცია.
- უზრუნველყავით ორი გამოცდილი ასისტენტის დახმარება.
- პერორარულად მიეცით 30 მლ 0,3 მოლარული ნატრიუმის ციტრატი.
- მენჯის ქვეშ ამოუდეთ მორგვი, რომ მიიღოს ოდნავ მარცხენა ლატერალური პოზიცია.
- ჩართეთ საქაჩი და მისი ბოლო ამოუდეთ პაციენტს ბალიშის ქვეშ.
- მოახდინეთ პრეოქსიგენაცია 10ლ/წთ მინიმუმ 3 წთ-ის მანძილზე.
- შეიყვანე თიოპენტალი 5 – 7 მგ/კგ დოზით და შემდეგ შეიყვანე სუქცილინ ქოლინი 100მგ.
- პაციენტის ცნობიერების დაკარგვასთან ერთად, მოახდინეთ ზეწოლა ბეჭდისებრ ხრტილზე, რომელიც არ შეწყდება,
სანამ არ მოხდება ინტუბაცია, არ გაიბერება მილის მანჟეტი და არ დავრწმუნდებით მის ჰერმეტიზმში.
- შეამოწმე ენდოტრაქეალური მილის პოზიცია. (გულმკერდის ექსკურსია, სტეთოსკოპია, ამოსუნთქულ აირში
CO2-ის შემცველობა, მონიტორინგი, ეზოფაგური დეტექტორი.)
- გამოიყენე 50% ჟანგბადისა და 50% აზოტის ქვეჟანგის ნარევი, შესაძლებელია აქროლად ანესთეტიკთან ერთად.
ზოგადი გაუტკივარების შენარჩუნება:
- გამოიყენება ჟანგბადისა და აზოტის ქვეჟანგის ნარევი 50 / 50 თანაფართობით. დამატებით შესაძლებელია 0,5 მოც% ჰალოტანის, 0,75 მოც% იზოფლურანის, ან 1 მოც% ენფლურანის გამოყენება, რომელიც არ უნდა დასრულდეს პროცედურის დამთავრებამდე.
- მიოპლეგიის მიზნით გამოიყენება არამადეპოლარიზებელი კუნთოვანი რელაქსანტები, მაგალითად ატრაკურიუმი 25 – 30 მგ. თუ ქირურგიული ჩარევა სწრაფად მიმდინარეობს, მიოპლეგია შესაძლებელია შევინარჩუნოთ სუქსამეტონიუმის ფრაქციული შეყვანით. ამ შემთხვევაში დამატებით უნდა მოხდეს ატროპინის შეყვანა, რათა თავიდან ავიცილოთ ბრადიკარდია.
- ნერვკუნთოვანი ბლოკადის მონიტორირების მიზნით უნდა გამოვიყენოთ პერიფერიული ნერვის სტიმულაცია.
- ხდება აგრეთვე ჩასუნთქულ და ამოსუნთქულ გაზებში ჟანგბადის, ნახშირორჟანგისა და ინჰალაციური ანესთეტიკების კონცენტრაციის მონიტორირება.
- ახალშობილის ამოყვანის შემდეგ:
- შეიყვანეთ 5 ერთეული ოქსიტოცინი ინტრავენურად და შემდეგ აწარმოეთ 10 – 20 ერთეულის ინფუზია 4 სთ-ის განმავლობაში.
- გააღრმავეთ ანესთეზია ოპოიდებით, მაგალითად 10მგ მორფინი ინტრავენურად.
- შეამცირეთ ჟანგბადის კონცეტრაცია 33% მდე.
- მოაცილეთ მენჯის ქვეშ ამოდებული მორგვი.
- ასპირაციის რისკის შემცირების მიზნით რეკომენდირებულია ექსტუბაციის წინ კუჭის დაცლა ზონდით.
- შეიყვანეთ პრეპარატები ნარჩენი ნერვკუნთოვანი ბლოკადის მოსახსნელად. მოახდინეთ 100% ჟანგბადით სუნთქვა. ექსტუბაცია უნდა მოხდეს გვერდზე მწოლიარე მდგომარეობაში, პირის ღრუსა და ხახის გულმოდგინე სანაციის შემდეგ.
- გადაიყვანე პაციენტი პოსტოპერაციულ პალატაში.
სასუნთქი გზების გულმოდგინე გამოკვლევა და ინტუბაციის სირთულის შეფასება აუცილებელი ღონისძიებაა ყველა გეგმიური საკეისრო კვეთის
დროს. ნაქისა და სასის რკალების ვიზუალიზაციის შეუძლებლობა, მოკლე კისერი, მოკლე ქვედა ყბა, წინ გამოშვერილი ზედა ყბის მჭრელი
კბილები, მაღალი ხარისხის სიმსუქნე, მნიშვნელოვანი სიმპტომებია მოსალოდნელი რთული ინტუბაციის სავარაუდოდ. ინტუბაციის სირთულის
შესაფასებლად მოწოდებულია სპეციალური ტესტი:
| ტესტი |
რთული ინტუბაციის ნიშნები |
| პირის გაღება |
< 4სმ-ზე. (< 2 თითზე) |
| მოძრაობა ატლანტ–კეფის სახსარში. სტანდარტული საინტუბაციო პოზიციის დროს ძალადაუტანებლად უნდა მოძრაობდეს 300-ზე მეტი სიფართით. |
შეზღუდული მოძრაობა. |
| ინტუბაციის სირთულის შეფასება მალამპატის მოხედვით, როდესაც პირი მაქსიმალურად გაღებულია და ენა მაქსიმალურად გამოყოფილი. |
მესამე – მეოთხე გრადაცია. |
| მანძილი ქვედა ყბასა და ინის ძვალს შორის. იზომება მაქსიმალურად გადაწეული კისრისა და დახურული პირის დროს. |
<6 სმ. (<3 თითი) |
სურათი 5,3 ინტუბაციის სირთულის შეფასება მალამპატის მოხედვით
იმ შემთხვევაში, თუ დაფიქსირდა ორი, ან მეტი რთული ინტუბაციის ნიშანი, ნაჩვენებია რეგიონული გაუტკივარება. ზოგადი ნარკოზის
აუცილებლობის შემთხვევაში ყველაზე უსაფრთხო ტექნიკაა ინტუბაცია ფიბროოპტიკური აპარატურის გამოყენებით, პირისა და ხახის
ადგილობრივი ანესთეზიის შემდეგ. ალტერნატიული მეთოდია რეტროგრადული ინტუბაცია, კრიკოიდული მემბრანის გავლით ჩადგმული
კათეტერის საშუალებით. ნაზალური ინტუბაცია არაა რეკომენდირებული, რადგან ორსულებში ლორწოვანი გარსი ჰიპერემიულია და შეუძლია
ძლიერი სისხლდენის გამოწვევა.
თუ ინტუბაცია გაძნელდა, უნდა მოვიმოქმედოთ შემდეგი:
მთავარი წესი:
- შეზღუდეთ სუქსამეტონიუმის შეყვანა და ასუნთქეთ პაციენტი ნიღბით.
- მაქსისუმ სამი ცდის შემდეგ მოიქეცით შესაბამისი მოქმედების გეგმის მიხედვით.
ყოველ ანესთეზიოლოგს უნდა ჰქონდეს შემუშავებული მოქმედების გეგმა რთული ინტუბაციის დროს. (იხ. სქემა 5,4) ოქსიგენაცია ამ დროს ყველაზე მთავარი პირობაა.
ჯობს გვყავდეს ცოცხალი პაციენტი ასპირაციული სინდრომით, ვიდრე ჰიპოქსის შედეგად დაღუპული გვამი.
- უნდა გამოვიდეთ ოპერაციის ურგენტულობიდან. უმეტეს შემთხვევებში შესაძლებლობა გვაქვს, რომ გავაღვიძოთ პაციენტი, რათა მომდევნო ეტაპზე გავაკეთოთ რეგიონული გაუტკივარება. პაციენტის გაღვიძებამდე იგი უნდა ვასუნთქოთ 100% ჟანგბადით და ვაწარმოოთ ზეწოლა ბეჭდისებრ ხრტილზე.
- იმ შემთხვევაში, თუ სახის ნიღაბით სუნთქვა შეუძლებელია, უნდა ვიხმაროთ ლარინგეალური ნიღაბი. მანჟეტიანი (ProSeal) ლარინგეალური ნიღაბი უზრუნველყოფს უფრო კარგ ჰერმეტიზმს და არ იწვევს კუჭის გადაბერვას. თუ ფილტვის ვენტილაცია ამ მეთოდითაც შეუძლებელია, უნდა დაუყოვნებლივ გაკეთდეს კრიკოთიროიდოტომია.
 |
 |
- ადექვატური ვენტილაციის შემთხვევაში, ანესთეზია შესაძლებელია გაგრძელდეს სახის ნიღბის, ან ლარინგეალური ნიღბის საშუალებით. ბეჭდისებრ ხრტილზე ზეწოლა მუდმივად უნდა გრძელდებოდეს, იმის გათვალისწინებით, რომ არ მოხდეს სასუნთქი გზების ობსტრუქცია. ალტერნატიულად, გადაუდებელ შემთხვევებში, შესაძლებელია ანესთეზია ჩავატაროთ სპონტანური სუნთქვის პირობებში, აზოტის ქვეჟანგისა და აქროლადი ანესთეტიკების გამოყენებით. თუმცა თუ ტრაქეის ინტუბაცია აუცილებლობას წარმოადგენს, ø 6 ზომის საინტუბაციო მილი შეიძლება ჩაიდგას ლარინგეალური ნიღბის სანათურიდან, ანდა ფიბროოპტიკური აპარატურის გამოყენებით. ხანგრძლივი მართვითი სუნთქვის საჭიროებისას, მომდევნო ეტაპზე, მისი შეცვლა უფრო მსხვილი დიამეტრის მილით ხდება სპეციალური სარეინტუბაციო კათეტერით. რეკომენდირებულია კუჭის დაცლა რაც შეიძლება დიდი დიამეტრის ზონდით.
სქემა 5,4: სამოქმედო გეგმა რთული ინტუბაციის დროს.
რთული ინტუბაციის შემთხვევაში პაციენტი აუცილებლად უნდა იქნას დეტალურად ინფორმირებული, რათა შემდგომ პერიოდში გაუტკივარების
აუცილებლობისას ანესთეზიოლოგი წინასწარ იყოს მომზადებული მოულოდნელობებისათვის. პაციენტს უნდა ვურჩიოთ, რომ
მიაკითხოს სპეციალურ ცენტრს - MedicAlert, რომელიც ახდენს რისკის ჯგუფების იდენტიფიკაციას. რთული ინტუბაციის შესახებ უფრო
დაწვრილებითი ინფორნაციისათვის მიმართეთ
UK National Difficult Airway Database.
ასპირაციული სინდრომი:
საწყისი ნიშნები: ანესთეზიის, ან მის პოსტოპერაციულ პერიოდში განვითარებული ბრონქოსპაზმი, ტაქიპნოე, ციანოზი, სუნთქვის უკმარისობა,
ტაქიკარდია და სხვა. გულმკერდის რენტგენოგრამაზე პათოლოგიური ცვლილებები საწყის ეტაპზე არ აღინიშნება, მოგვიანებით ვლინდება
კეროვანი ინფილტრაცია, რთულ შემთხვევებში პროგრესირებადი ფილტვის შეშუპება. სისხლის გაზების გამოკვლევით აღინიშნება ჰიპოქსია და
მეტაბოლური აციდოზი.
პროფილაქტიკა:
- ზოგადი ნარკოზის მაგივრად რეგიონული გაუტკივარების გამოყენება.
- რეგიონალური გაუტკივარების დროს მოერიდეთ ზედმეტ სედაციას.
- გამოიყენე H2 – ანტაგონისტები და ნატრიუმის ციტრატი კუჭის მჟავიანობის გასანეიტრალებლად.
- შესაძლებელია მეტოკლოპრამიდის გამოყენება, რათა დავაჩქაროთ კუჭის ევაკუაცია და გავაძლიეროთ საყლაპავის ზედა სფინქტერის ტონუსი.
- ბეჭდისებრ ხრტილზე ზეწოლა უნდა ვაწარმოოთ ყოველთვის, როგორც სწრაფი ინდუქციის აუცილებელი ატრიბუტი.
- პრეოქსიგენაცია არა მარტო ჟანგბადის სარეზერვო მოცულობას ქმნის ფილტვებში, არამედ იგი ამცირებს კუჭის გადავსებას სახის ნიღბის საშუალებით ფილტვის ვენტილაციის დროს.
- იყავით კვალიფიცირებული, მოახდინეთ ტრაქეის სწრაფი ინტუბაცია და მანჟეტის გაბერვა.
- თუ გაქვთ საშუალება, ექსტუბაციის წინ მოახდინეთ კუჭის შიგთავსის ევაკუაცია ზონდის დახმარებით.
- გადააბრუნეთ პაციენტი გვერდზე ოპერაციის დამთავრების შემდეგ. დაელოდეთ დაცვითი რეფლექსების ადექვატურ აღდგენას და მხოლოდ მერე მოახდინეთ ექსტუბაცია.
ასპირაციული პნევმონიტის (მენდელსონის სინდრომი) მკურნალობა:
ასპირაციაზე ეჭვის დროს მკურნალობა უნდა დაწყებულ იქნას დაუყოვნებლივ. პირველად უნდა მოვახდინოთ ტრაქეო – ბრონქიალური ხის სანაცია და მასში არსებული ყოველგვარი სეკრეტის ევაკუაცია. შემდგომი მკურნალობა მოიცავს:
-
- მწვავე ბრონქოსპაზმის მკურნალობა – სალბუტამოლი 250მკგ. iv, ან ამინოფილინი 250მგ iv.
- ჩასუნთქულ აირში ჟანგბადის პარციალური წნევის გაზრდა, რომ შევინარჩუნოთ ადექვატური SaO2.
- საჭიროების შემთხვევაში შესაძლებელია ინოტროპული საშუალებების გამოყენება, მაგალითად დოპამინის.
- არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ტრაქეის ფიზიოლოგიური ხსნარით ლევაჟი, სტეროიდული თერაპიის და ანტიბიოტიკების გამოყენება აუცილებლობას წარმადგენს ადრეულ ეტაპზე.
- ოპერაციის შემდგომ პაციენტის გადაყვანა ხდება ინტენსური თერაპიის ბლოკში მოზრდილთა რესპირატორული დისტრეს სინდრომის დიაგნოზით, სადაც უზრუნველყოფილი იქნება ოქსიგენაცია, გულმკერდის ფიზიოთერაპია და საჭიროების შემთხვევაში მართვითი სინთქვა. დადებითი წნევის ჩართვა ამოსუნთქვის ბოლოს (PEEP) აუმჯობესებს ოქსიგენაციას და ხელს უშლის ატელექტაზიის პროცესს. ინფექციური პროცესის გამოაშკარავების შემთხვევაში საჭიროა ანტიბიოტიკების გამოყენება. ფილტვის დაზიანების ხარისხი დამოკიდებულია ასპირირებული კუჭის შიგთავსის რაოდენობაზე და pH-ზე. კრიტიკული ზღურბლია 25მლ-ზე მეტი pH<2,5 შიგთავსის ასპირაცია. მყარი ნაწილაკებით ასპირაციის შემდეგ შეიძლება ჩამოყალიბდეს გრანულომები, რომლის შემდგომ ვითარდება ფილტვის ფიბროზი. მიუხედავად დაუყოვნებელი ინტენსიური-თერაპიული ღონისძიებებისა, ზოგი პაციენტის გადარჩენა ვერ ხერხდება.
პაციენტის გათვითცნობიერებულება ოპერაციის დროს:
ორსულებში, რომლებსაც უკეთდებათ საკეისრო კვეთა ზოგადი გაუტკივარების ქვეშ, შედარებით ხშირია გათვითცნობიერებულება ოპერაციის დროს. ეს შემდეგი მიზეზით ხდება:
- ნაყოფის დისტრესის გამო ხშირად ეძლევათ ჟანგბადის მაღალი კონცენტრაცია. (შესაბამისად დაბალია აზოტის ქვეჟანგის კონცენტრაცია)
- გეგმიური საკეისრო კვეთის დროს პრემედიკაციაში სედატივები არ იხმარება.
- ის პრეპარატები, რომელთაც ახასიათებთ სუნთქვის ცენტრის დათრგუნვა, ოპოიდები, აქროლადი ანესთეტიკები და სხვა, ან არ იხმარება, ან იხმარება დაბალი დოზებით, რომ არ მოხდეს ახალშობილის დეპრესია დაბადების მომენტში.
- აქროლადი ანესთეტიკები იხმერება არაადექვატურ კონცენტრაციაში, რათა არ გამოიწვიონ საშვილოსნოს რელაქსაცია.
გათვითცნობიერებულების ხარისხი ვარირებს: სიზრისმაგვარი მოგონება, ამნეზიური სიფხიზლე, (როდესაც პაციენტი ფხიზელია, მაგრამ ამას ვერ
იმახსოვრებს) ხმების გაგონება, ან სრული გათვითცნობიერებულება, ოპერაციის ყველა ნიუანსის, მათ შორის ტკივილის და დისკომფორტის
აღქმით და დამახსოვრებით. მიოპლეგიის გამო პაციენტს არ შეუძლია გვანიშნოს მისი გათვითცნობიერებულების შესახებ, რის გამოც იგი დიდ
ემოციურ სტრესს განიცდის. ამის შემდეგ ვითარდება ე.წ. მშობიარობის შემდგომი პოსტტრავმული სტრესული დაავადება. მას ახასიათებს
მტანჯველი მოგონებები, ცუდი ძილი საშინელი სიზმრებით, გუნება-განწყობის დარღვევა, მათ შორის დეპრესია. დამატებითი პრობლემაა
ოპერაციის მსვლელობისას კატექოლამინების ჭარბი გამდოსროლა, რაც აუარესებს უტერო-პლაცენტარულ სისხლის მიმოქცევას. აღნიშნულის
გამო გათვითცნობიერებულება თავიდან უნდა ავიცილოთ ყველა მოზეზს გარეშე.
გათვითცნობიერებულების თავიდან ასაცილებლად საჭიროა:
- ვიხმაროთ თიოპენტალის ადექვატური დოზა. 4მგ/კგ საკმარისი არ არის. თუ ინტუბაციას დიდი დრო დაჭირდა, შესაძლებელია ვიხმაროთ თიოპენტალის დამატებითი დოზა.
- იყავით ყურადღებით, რათა არ გამოგვრჩეს გათვითცნობიერებულების ნიშნები: ცრემლდენა, ოფლიანობა, ტაქიკარდია, ჰიპერტენზია.
- დავუმატოთ საკმარისი აქროლადი ანესთეტიკი ჟანგბადისა და აზოტის ქვეჟანგის 50/50 ნარევს. მინიმალური რეკომენდირებული კონცენტრაციაა: ჰალოტანი – 0,5მოც%, ენფლურანი – 1მოც%, იზოფლურანი – 0,75მოც%. მაღალი კონცენტრაციით მათი ხმარება იწვევს ჰიპოტენზიას და მიომეტრიუმის რელაქსაციას. თუ დავრწმუნდით, რომ პაციენტი იმყოფება მსუბუქი ნარკოზის ქვეშ და არის გათვითცნობიერებულების რისკი, ინჰალაციური ანესთეტიკის კონცენტრაცია მანამ უნდა გავზარდოთ, სანამ არ მივაღწევთ ნარკოზის ადექვატურ დონეს. ნაყოფის ამოყვანისა და ჭიპლარის გადაკვანძვის შემდეგ ნარკოზი უნდა გავაღრმაოთ ოპოიდების შეყვანით. ამ დროს ინჰალაციური ანესთეტიკის გამოყენება შეიძლება შიჩერდეს, სამაგიეროდ გაიზარდოს აზოტის ქვეჟანგის კონცენტრაცია.
გათვითცნობიერებულების შემთხვევაში, ოპერციის შემდგომ პერიოდში მნიშვნელოვანია, რომ ეს მოგონებები განმარტებული და ახსნილი იქნას პაციენტისათვის, ასევე მნიშვნელოვანია რომ პაციენტმა თავად გადმოგვცეს მისი შიშებისა და განცდების შესახებ. ანესთეტიკების კონცენტრაციის ჩასუნთქულ ნარევში მონიტორინგით შესაძლებელია ამაორთქლებელში ანესთეტიკის გათავება, ან მაგისტრალებიდან მისი გაჟონვა გამოავლინოს.
ზოგადი ანესთეზიის ჩვენება:
გადაუდებელი საკეისრო კვეთა:
ნაყოფის დისტრესი – პაციენტს ეძლევა 100% ჟანგბადი. მისი ტრანსპორტირება საოპერციოში ხდება მარცხენა ლატერალურ პოზიციაში, რათა თავიდან ავიცილოთ აორტოკავალური კომპრესია. თუ წინასწარ ჩადგმული იყო ეპიდურულ კათეტერი, მასში ხდება 15 – 20 მლ 2% ლიდოკაინის შეყვანა 1:200000 ადრენალინთან ერთად. (+/- ფენტანილი 50მკგ.) ოპერაციის დაწყება შეიძლება 5 – 10წთ-ში, როდესაც გაუტკივარების ზედა ზღვარი მიაღწევს T4-ს. სხვა შემთხვევაში გამოიყენება სპინალური ანესთეზია. ზოგადი გაუტკივარების გამოყენება, ადექვატური რეგიონული ბლოკის შემთხვევაში, უნდა მოხდეს მხოლოდ იშვიათ შემთხვევებში.
ჭიპლარის გამოვარდნა – ამ დროს ხდება ჭიპლარის სისხლძარღვთა კომპრესია, ან სპაზმი, რომელსაც მოსდევს ნაყოფის ჰიპოქსია და სიკვდილი. ნაყოფის გადარჩენის მიზნით აუცილებელია მშობიარობის სასწრაფო ჩამთავრება. პაციენტს უნდა ეძლეოდეს ჟანგბადი და უნდა მივიღოთ აორტოკავალური კომპრესიის საწინააღმდეგო ღონისძიებები. ნაჩვენებია ზოგადი ანესთეზია სწრაფი თანამიმდევრული ინდუქციის ტექნიკის გამოყენებით.
ჰიპოვოლემიური შოკი – სასწრაფო – გადაუდებელ შემთხვევებში ზოგადი ანესთეზია საჭირო ხდება რეანიმაციული ღონისძიებების მსვლელობაში. ამ დროს შეიძლება ვიხმაროთ ეტომიდატი 100მკგ/კგ, ან კეტამონი 1,5მგ/კგ. აუცილებელია 100% ჟანგბადის მიცემა.
Placenta praevia
Placenta praevia იმითაა საშიში, რომ შეიძლება გართულდეს მასიური სისხლდენით. თუ პლაცენტა საშვილოსნოს ქვედა სეგმენტშია, საშვილოსნოს შეკუმშვები უნდა დავთრგუნოთ. წინა კედელზე მიმაგრებული პლაცენტის შემთხვევაში, საკეისრო კვეთის დროს, შეიძლება საჭირო გახდეს პლაცენტის გაკვეთა. Placenta praevia 5% შემთხვევაში ასოსირდება პლაცენტის მიხორცებასთან. (placenta accreta) გადატანილი საკეისრო კვეთის შემთხვევაში ამ გართულების ალბათობა იზრდება 15%-მდე. ამ კატეგორიის პაციენტები არიან მასიური სისხლდენის რისკის ქვეშ, რის გამოც საკეისრო კვეთის დროს ნაჩვენებია ზოგადი ნარკოზი. როდესაც პლაცენტა არ ფარავს საშვილოსნოს წინა კედელს, შესაძლებელია რეგიონული გაუტკივარების გაკეთება, მაგრამ ეს გადაწყვეტილება წინალწარ უნდა იქნას განხილული უფროს კოლეგებთან ერთად.
ინსტრუმენტალური მშობიარობა:
ზოგადი ანესთეზია კეთდება მხოლოდ გამონაკლისის სახით, როდესაც რეგიონული გაუტკივარების ჩატარება ვერ ხერხდება. ნაჩვენებია სწრაფი თანამიმდევრული ინდუქცია. ჩვეულებრივ ამ მანიპულაციის ჩატარება ხდება ეპიდურული, ან სპინალური გაუტკივარების ქვეშ. საჭიროა გაუტკივარება T5 – S5 სეგმენტების დონეზე. მაშების გეგმიური გამოყენების დროს მანიპულაცია ტარდება საოპერაციო დარბაზში, რათა საჭიროების შემთხვევაში დაუყოვნებლივ გაკეთდეს საკეისრო კვეთა. ამ სიტუაციაში რეგიონული ბლოკადის ზედა ზღვარი უნდა იყოს T4 დონეზე.
პლაცენტის მანუალური მოცილება:
ამ მანიპულაციის დროს ზოგად და რგიონულ ანესთეზიას თანაბარი უპირატესობა ენიჭება, მაგრამ თუ ადგილი აქვს სისხლის დიდ დანაკარგს,
ანდა ეს მოსალოდნელია მანიპულაციის დროს, რეგიონული გაუტკივარება უკუნაჩვენებია. თუ პაციენტს წინასწარ ჰქონდა ჩადგმული ეპიდურული
კათეტერი, მასში შეყავთ ანესთეტიკის ის რაოდენობა, რომ გაუტკივარების ზედა ზღვერმა მიაღწიოს T5 დონეს. ალტერნატიულად შესაძლებელია
სპინალური ანესთეზიის ამოყენება. როდესაც აუცილებელია ზოგადი ანესტეზია, ნაჩვენებია სწრაფი თანამიმდევრული ინდუქციის ტექნიკა.
ინჰალაციური ანესთეტიკების გამოყენებას ამ დროს უნდა მოვერიდოთ, რადგან მათ მიერ გამოწვეული საშვილოსნოს რელაქსაცია კიდევ უფრო
აძლიერებს სისხლდენას. იშვიათად ინჰალაციური ჰალოგენშემცველი ანესთეტიკები გამოიყენება საშვილოსნოს მოსადუნებლად, რათა მეანს
გაუადვილდეს საშვილოსნოს ღრუში ხელით შესვლა.
მომყოლის ჩარჩენილი ნაწილების ევაკუაცია:
პაციენტების უმეტესობას მშობიარობის შემდგომ ესაჭიროება სულ მცირე ერთი კვირა საშვილოსნოში ჩარჩენილი მომყოლის ნაწილების
გამოსაძევებლად. მათი ინსტრუმენტალური ევაკუაციის შემთხვევაში შესაძლებელია როგორც სპინალური, ისე ზოგადი გაუტკივარების ჩატარება.
ზოგადი გაუტკივარების დროს, უპირატესობას ანიჭებენ ნიღბით ნარკოზს, ენდოტრაქეალურთან შედარებით, რადგანაც კუჭ-ნაწლავის პასაჟი
ნორმას უბრუნდება და ასპირაციის რისკი მინიმუმამდეა შემცირებული.
საშვილოსნოს ყელის ნაკერი:
საშვილოსნოს ყელზე ნაკერი იდება გესტაციის 12 – 18 კვირის ვადაზე. ამ მანიპულაციის დროს გაუტკივარების არჩევის მეთოდია სპინალური
გაუტკივარება. ზოგადი ანესთეზიის გამოყნების შემთხვევაში შედარებით უსაფრთხოთ შესაძლებელია ვიხმაროთ ინჰალაციური ანესთეზია, ან
ხანმოკლე მოქმედების ოპოიდებით (ფენტანილის ჯგუფი) ანესთეზია.
ქირურგიული ჩარევა ორსულობის განმავლობაში:
ორსულობის ადრეულ ეტაპზე აზოტის ქვეჟანგის გამოყენება არაა მიზენშეწონილი ორი მიზეზით:
- აზოტის ქვეჟანგი ახდენს B12 ვიტამინის ჟანგვას, რის გამოც ირღვევა მეთიონინის სინთეზი დ.ნ.მ-ს მეტბოლიზმის ჯაჭვში. არის ამ ანესთეტიკის ტერატოგენობის დამადასტურებელი ფაქტები ზოგიერთ ცხოველში, რომელიც არ მტკიცდება ადამიანების მიმართ. მეტაბოლური პროცესების დარღვევის საწინააღმდეგოდ შესაძლებელია ფოლის მჟავას გამოყენება, თუმცა მისი საჭიროება დგება მხოლოდ აზოტის ქვეჟანგის ხანგრძლივი გამოყენების შემდეგ.
- აზოტის ქვეჟანგს შეუძლია ადრენერგული ტონუსის ამაღლება და ვაზოკონსტრიქციის გამოწვევა. ამ მოვლენის თავიდან ასაცილებლად შეიძლება ჰალოგენშემცველი ინჰალაციური აგენტების გამოყენება. ნაყოფისთვის ყველაზე უფრო დიდ რისკ-ფაქტორებია ჰიპერკარბია, ჰოპოკარბია და ჰიპოტენზია. მათ შეუძლიათ მკვეთრად შეამცირონ პლაცენტის სისხლით მომარაგება და გამოიწვიონ ნაყოფის ჰიპოქსია.
სპონტანური აბორტი – დადგენილია, რომ ორსულებში რომელთაც ჩაუტარდათ ქირურგიული ჩარევა ზოგადი გაუტკივარების ქვეშ, ორსულობის I - II ტრიმესტრში, სპონტანური აბორტის რისკი უფრო მაღალია. არის მოსაზრება, რომ ეს გამოწვეულია ქირურგიული მანიპულაციით, განსაკუთრებით რეპროდუქტიულ ორგანოებზე. მაგრამ არახელსაყრელი გამოსავალი შეიძლება გამოწვეული იყოს თვით ქირურგიული პათოლოგიით, მაგალითად აპენდიციტით.
პრაქტიკული რეკომენდაციები:
- ორსულობის დროს ქირურგიული ჩარევა უნდა მოხდეს მხოლოდ აუცილებლობის შემთხვევაში.
- წამლების ექსპოზიცია უნდა იყოს მინიმალური.
- ასეთ დროს უმჯობესია რეგიონული გაუტკივარება, (უფრო ხშირად სპინალური) განსაკუთრებით პირველ ტრიმესტრში.
- ზოგადი გაუტკივარების შემთხვევაში უნდა მოვერიდოთ აზოტის ქვეჟანგის ხანგრძლივ გამოყენებას მაღალი კონცენტრაციით. II – III ტრიმესტრში ოპერაციის დაწყებამდე საჭიროა ანტაციდების დანიშვნა და აორტოკავალური კომპრესიის პროფილაქტიკა. გამოიყენება სწრაფი, თანამიმდევრული ინდუქციის ტექნიკა. თუ კეტამინი იხმარება, როგორც ერთადერთი ინდუქციური აგენტი, დოზა უნდა იყოს 2 მგ/კგ-ზე დაბალი, რომ არ გამოიწვიოს საშვილოსნოს ჰიპერტონუსი.
- არ დავუშვათ ჰიპოტონია და ჰიპერვენტილაცია.
- ოპერაციის მსვლელობაში რეკომენდირებულია ნაყოფის გულისცემის მონიტორირება.
- მეანს შეუძლია პროფილაქტიკის მიზნით დანიშნოს ტოკოლიტიკები. (უფრო ხშირად იხმარება ინდომეტაცინის, ან დიკლოფენაკის სანთლები)
ორსულობის მსვლელობის დროს საანესთეზიო აგენტებთან პროფესიული შეხება:
არ არსებობს საკმარისი დამამტკიცებელი საბუთი იმისა, რომ ორსულობის მსვლელობის დროს საანესთეზიო აგენტებთან პროფესიული შეხება რაიმე მავნე ზემოქმედებას აყენებს ჯანმრთელობას. კოკაინი ერთადერთი საანესთეზიო აგენტია, რომელსაც დაუმტკიცდა ტერატოგენული მოქმედება ნაყოფზე.
|
