როგორც წინა თავებიდან ვიცით ორსულობის 26 კვირიდან მოსალოდნელია აორტოკავალური კომპრესიის განვითარება. ამ დროს გულის გაჩერების შემთხვევაში სისხლძარღვთა ტონუსის დაკარგვა იწვევს ვენური უკუდინების შემცირებას მარჯვენა წინაგულისაკენ. ამიტომ “ცარიელი გულის" პირობებში გულმკერდის გარეგანი მასაჟი შეიძლება არაეფექტური იყოს. ამის თავიდან ასაცილებლად პაციენტი 30°-ით უნდა გადავაბრუნოთ გვერდზე. ეს უფრო ადვილად ხორციელდება სპეციალური დახრილი მაგიდის გამოყენებით, მაგრამ შეიძლება გაკეთდეს ასისტენტის მიერ.
სურათი 8.1 დახრილი მაგიდა
პაციენტის გადაბრუნება ასისტენტის მიერ
თუ რეანიმციულმა ღონისძიებებმა 3 – 4 წთ-ის მანძილზე შედეგი არ გამოიღო, (გულის არაპირდაპირი მასაჟი სიხშირით 100/წთ და ხელოვნური სუნთქვა შეფარდებით 15:2, ან 5:1) და არ გვაქვს გულის გაჩერების ისეთი მიზეზები, როგორიცაა: მასიური სისხლდენა, ფილტვის არტერიის ემბოლია, ორმხრივი დაძაბული პნევმოთორაქსი, უნდა მოხდას მშობიარობის ჩამთავრება. (მაშები, საკეისრო კვეთა) ამის შემდეგ ვენური უკუდინება იზრდება და გულ - ფილტვის რეანიმაცია უფრო ეფექტური ხდება. დროული ჩარევა ასევე უნარჩუნებს სიცოცხლეს ბავშვს. (ნაყოფი ჰიპოქსიის მიმართ უფრო გამძლეა, ვიდრე ორსული)
დახმარების დროული აღმოჩენა
>
დროული პირველი დახმარება
>
დროული დეფიბრილაცია
>
დროული რეანიმაციული ღონისძიებები
პარკუჭთა ფიბრილაციის დაწყებიდან ყოველი წუთის გასვლით სიცოცხლის გადარჩენის შანსი 5 – 10%-ით მცირდება, ამიტომ დროულ დეფიბრილაციას სასიცოცხლო მნიშვნელობა აქვს. დეფიბრილაციების სერიამ (200, 200 და 360 ჯოული) არ უნდა დაიკავოს 30 წმ-ზე მეტი დრო. ყოველი დეფიბრილაციური განმუხტვის შემდეგ დაუყოვნებლად უნდა განახლდეს გულის არაპირდაპირი მასაჟი და ხელოვნური სუნთქვა. გამოკვლევები გვიჩვენებს, რომ დეფიბრილაცია ნაყოფისთვის უსაფრთხოა მთელი ორსულობის და მშობიარობის დროს. ბიფაზური დეფიბრილატორები მონოფაზურთან შედარებით უფრო ეფექტურია.
გულ - ფილტვის რეანიმაციის ალგორითმი გულის გაჩერების დროს:
შენიშვნა: ზემოთაღნიშნული საფეხურები თანამიმდევრულად უნდა განხორციელდეს იმ შემთხვევაში, თუ წინა საფეხური არაეფექტური გამოდგა.
რეანიმაციული ღონისძიებების შესახებ რჩევები იხილეთ: დიდი ბრიტანეთი
არ უნდა ვიხმაროთ რუტინულად. მხოლოდ რეზისტენტური შემთხვევების დროს.
მეტოპროლოლი 1მგ/მლ
5მგ
b ბლოკატორი, გამოიყენება სუპრავენტრიკულური არითმიების დროს
ამ მედიკამენტების ნაყოფზე ზემოქმედებას ენიჭება მეორე ხარისხოვანი როლი. დედის რეანიმაცია უპირველესი ამოცანაა.
არითმიების მკურნალობის ალგორითმი, რომლებიც წინ უძღვიან გულის გაჩერებას:
ბრადიკარდია
ფართო კომპლექსიანი ტაქიკარდია
ვიწრო კომპლექსიანი ტაქიკარდია
კრუნჩხვები:
ძირითადი მიზეზები
ეკლამფსია, ეპილეფსია და ადგილობრივი ანესთეტიკების ტოქსიური ზემოქმედება. სამეანო პრაქტიკაში ყველა კრუნჩხვითი განტვირთვა, მიუხედავად არტერიული წნევის მაჩვენებლისა, დასაწყისში უნდა ჩაითვალოს ეკლამფსიურად, სანამ არ დაისმება ზუსტი დიაგნოზი.
პროდრომული ნიშნები:
ეკლამფსია – შეიძლება განვითარდეს პროდრომული ნიშნების გარეშეც. ტკივილი შუბლისა და კეფის არეში, მხედველობის დარღვევა, ფოტოფობის, გულისრევა, პირღებინება, ტკივილი მარჯვენა ეპიგასტრალურ არეში.
ადგილობრივი ანესთეტიკების ტოქსიური ზემოქმედება – ენისა და პირის ღრუს დაბუჟება, თავბრუსხვევა, კონცენტრაციის დარღვევა, ხმაური ყურებში, აბნეული ლაპარაკი, ჟრჟოლა და კუნთების ფასციკულაციები.
ეს პათოლოგია დიდ ბრიტანეთში დედათა სიკვდილიანიბის უხშირესი მიზეზია. ემბოლია შეიძლება გამოიწვიოს თრომბის, სანაყოფე წყლების და ჰაერის სისხლძარღვებში მოხვედრამ. ფიზიოლოგიური ცვლილებები, რომლებიც ამას მოყვება, დამოკიდებულია ფილტვის არტერიების ობსტრუქციის ხარისხზე, და ფილტვბში წარმოქმნილი "მკვდარი სივრცის" ფართობზე. ამან შეიძლება მიგვიყვანოს პულმონარულ ჰიპერტენზიამდე, მცირე წრეში შეგუბებამდე და გული მწვავე უკმარისობამდე. არკოზის დროს ფილტვის არტერიის ემბოლიის ადრეული ნიშანია PCO2-ის შემცირება ამოსუნთქულ ჰაერში.
თრომბოემბოლია:
ჰიპერკოაგულაციური მდგომარეობის გამო თრომბოემბოლიის რისკი ორსულობის დროს იმატებს, განსაკუთრებით მშობიარობის შემდეგ. მისი საწყისი ნიშნებია ტკივილი და დისკომფორტი მკერდის ძვლის უკან, დისპნოე, სისხლიანი ხველა, ღრმა კოლაპტოიდური მდგომარეობა, ცენტრალური ვენური წნევის მნიშვნელოვანი მომატება, გულის გაჩერება. ფილტვის არტერიის თრომბოემბოლიის ელექტროკარდიოგრაფიული ნიშნები მოიცავს:
S1Q3T3 ნიშანი: S1-ის და Q3-ის გაღრმავება, ინვერსიული T3.
სინუსური ტაქიკარდია.
T კბილის ინვერსია V1-V3 განხრებში.
ჰისის კონის (Right bundle) მარჯვენა ტოტის სრული, ან არასრული ბლოკადა.
მაჯვენა წინაგულის გადაძაბვის ნიშნები – "P pulmonale."
დაბალი ვოლტაჟი.
ფილტვების ვენტილაციურ-პერფუზიული მაჩვენებლების გამოკვლევით ვნახულობთ, რომ ნორმალური ვენტილაციის ფონზე დარღვეულია პერფუზია. პულმონარული ანგიოგრაფიის საშუალებით შეიძლება ვნახოთ სანათურშიდა ავსების დეფექტი და/ან სისხლძარღვის გაწყვეტილი დაბოლოება.
სამოქმედო გეგმა მცირე მოცულობის თრომბოემბოლიის დროს:
ჰეპარინიზაცია – 5000 – 10000 ერთეული ინტრავენურად. შემდგომ კი ინფუზია 1000 – 2000 ერთეული/სთ, რომ გააქტიურებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო (APPT) იყოს 1,5 – 2,5 ფარგლებში.
ანტენატალურად ჰეპარინი 12000 ერთეული 2ჯერ დღეში კანქვეშ.
პოსტნატალურად ჰეპარინის პარალელურად ინიშნება ვარფარინი 10 მგ/დღეში 2 დღის მანძილზე, შემენერჩუნებელი დოზა INR - ის მაჩვენებლის მიხედვით. (თერაპიული საზღვრებია 2-3)
სამოქმედო გეგმა მასიური თრომბოემბოლიის დროს:
ოქსიგენოთერაპია, საჭიროების შემთხვევაში გულმკერდის არაპირდაპირი მასაჟი და მართვითი სუნთქვა.
ინტრავენურად ჰეპარინი 15000 ერთეული დოზით.
გულ-სისხლძარღვთა სისტემის სტაბილიზაციის მიზნით ნორადრენალინის ინფუზია. (4მგ გახსნილი 500მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარში)
რაც შეიძლება სწრაფად უნდა ჩატარდეს ფილტვის ანგიოგრაფია. თუ ამის საშუალება არ არის, უნდა დავიწყოთ თრომბოლიზური თერაპია: სტრეპტოკინაზა 600000ერთეული საწყისი დოზა, 100000 ერთეული/24სთ შემანარჩუნებელი დოზა.
სანაყოფე წყლებით ემბოლია:
სანაყოფე წყლებით ემბოლია დიდ ბრიტანეთში გვხვდება სიხშირით 1:30000 და ხასიათდება 85% სიკვდილიანობით. იგი შეიძლება განვითარდეს როგორც მშობიარობის დროს, (70%) ისე მშობიარობის შემდეგ (11%) და საკეისრო კვეთის შემდეგაც კი. (19%)
იგი ხასიათდება:
უეცრად განვითარებული კოლაპსი.
ჭარბი სისხლდენა მშობიარობისა და მის მომდევნო პერიოდში.
გულყრები.
დისპნოე.
ნაყოფის ბრადიკარდია.
შემთხვევათა 41%-ში პაციენტებს აღენიშნებათ ატოპიური (ასთმა, ეგზემა და სხვა) და ალერგიული დაავადებები. (მაგალითად მედიკამენტური ალერგია)
სანაყოფე სითხის (და მეკონიუმის) ცირკულაციაში მოხვედრის საპასუხოდ ორ ფაზად ვითარდება პათოლოგიური ცვლილებები. ხდება ცირკულაციაში ბიოლოგიურად აქტიური სუბსტრატების გადმოსროლა, რომლებიც იწვევენ ფილტვის სისხლძარღვების სპაზმს, მცირე წრის ჰიპერტენზიას, გულისა და ფილტვის სისხლძარღვების ტოქსიურ დაზიანებას. ამის შედეგად ვითარდება მარცხენა პარკუჭის მწვავე უკმარისობა, რომელსაც მოსდევს რესპირატორული დისტრეს სინდრომის ჩამოყალიბება. ამ
დროს განვითარებული კოაგულოპათია დაკავშირებულია სანაყოფე წყლებში X ფაქტორის აქტივატორის არსებობასთან.
დიაგნოზის დასმა ხდება კლინიკური ნიშნების საფუძველზე. ფეტალური უჯრედების აღმოჩენა დედის სისხლში არაა პათოგნომური ნიშანი და შეიძლება შეგვხვდეს ჯანმრთელებშიც. პრიმატებზე ექსპერიმენტით დადგენილია, რომ დიდი რაოდენობით სანაყოფე სითხის ინტრავენური შეყვანა აღნიშნულ სინდრომს არ იწვევს. სანაყოფე სითხის მცირე რაოდენობით დედის სისხლში მოხვედრა ჩვეულებრივი მოვლენაა.
მკურნალობა:
კარდიოპულმონარული რეანიმაცია. თუ ბავშვის დაბადება არ მომხდარა, ორსულს უნდა გადავაბრუნოთ ოდნავ გვერდზე.
ჩაამთავრეთ მშობიარობა და გამოაძევეთ მომყოლი რაც შეიძლება სწრაფად.
ჩადგით მინიმუმ 2 ვენის კათეტერი, ცენტრალური ვენის კათეტერი, შარდის ბუშტის კათეტერი, არტერიული კანულა და თუ არის საშუალება ფილტვის არტერიის კათეტერი.
მოახდინეთ სისხლის ასპირაცია მარჯვენა წინაგულიდან.
მოახდინეთ ECG-ს, არტერიული წნევის, ცენტრალური ვენური წნევისა და ფილტვის არტერიაში ჩაჭედვის წნევის მონიტორინგი.
ჰემოდინამიკის მაჩვენებლების სათანადო დონეზე შესანარჩუნებლად გამოიყენეთ დოპამინი და ადრენალინი.
შეიძლება განვითარდეს საკეისრო კვეთის დროს, განსაკუთრებით აშვილოსნოს გაკვეთვის და პლაცენტის მოცილების დროს. დადგენილია, რომ ამ დროს პაციენტთა 50%-ს აღენიშნება აიროვანი ემბოლია სუბკლინიკური გამოვლინებით. რისკი იზრდება, როდესაც ხდება საშვილოსნოს ამობრუნება და პაციენტის თავის მხარის დაწევა, რის გამოც საკეისრო კვეთის დროს საოპერაციო მაგიდის თავის მხარე უნდა იყოს ამაღლებული. დაუხურავი ოვალური სარკმელი აღენიშნება პაციენტთა 20 – 25%-ს, რის გამოც შესაძლებელია განვითარდეს პარადოქსული აიროვანი ემბოლია. მასიური აიროვანი ემბოლიის შემდეგ, მაღჯვენა პარკუჭში ხდება ჰაერის აქაფება, რასაც მოყვება ფილტვის სისხლძარღვების დახშობა და გულის გაჩერება. ტოპიური დიაგნოზის დასმა შეიძლება პრეცორდიალური, ან ეზოფაგური დოპლეროგრაფიული გამოკვლევით. აიროვან ემბოლიას ახასიათებს აუსკულტაციურად წისქვილის ბორბლის ხმიანობა, (მორელ-ლავალეს სინდრომი) ჰიპოტენზია, SpO2 და PECO2 დაქვეითება და ცენტრალური ვენური წნევის მომატება.
მკურნალობა:
მიეცით 100%-იანი ჟანგბადი.
შეწყვიტეთ აზოტი ქვეჟანგის ინჰალაცია.
თუ საშვილოსნო ამობრუნებულია, დაუყოვნებლივ შეასწორეთ.
საოპერაციო ველი გაავსეთ ხსნარებით, რომ შევაჩეროთ სისხლის მიმოქცევის სისტემაში ჰაეროს შემდგომი გადასვლა.
მოათავსეთ პაციენტი მარცხენა გვერდზე, დაუშვით საწოლის თავის მხარე, რათა ჰაერის ბუშტუკები შეგროვდნენ მარჯვენა პარკუჭის მწვერვალში.
მოახდინეთ ჰაერის ბუშტუკების ასპირაცია მარჯვენა წინაგულიდან ცენტრალურ ვენაში ჩადგმული კათეტერის მეშვეობით.
საჭიროების შემთხვევაში აწარმოეთ სულ-ფილტვის რეანიმაცია. შესაძლოა საჭირო გახდეს გულის პირდაპირი მასაჟი და ჰაერის ასპირაცია.
ფილტვის შეშუპება
მშობიარის ფილტვის შეშუპება დაკავშირებულია შემდეგ პათოლოგიურ პროცესებთან:
პრეეკლამფსია – სისხლძარღვთა გამავლობის გაძლიერებისა და პროტეინურიით გამოწვეული ოსმოსური წნევის შემცირების გამო. შეიძლება აღინიშნებოდეს მარცხენა პარკუჭის მწვავე უკმარისობა არტერიული ჰიპერტენზიის ფონზე. მას ხელს უწყობს ანტიჰიპერტენზიული თერაპია b ბლოკატორების გამოყენებით.
სითხით გადატვირთვა – ზედმეტი ინფუზური თერაპია სისხლდენის, ან პრეეკლამფსიის დროს.
გულის დაავადებები – მაგალითად ორსულთა კარდიომიოპათია, ან მიოკარდიუმის იშემია.
ტოკოლიზური საშუალებების დანიშვნა b ბლოკატორებთან ერთად ნაადრევი მშობიარობის თავიდან ასაცილებლად – მაგალითად რიტოდრინი, იზოქსუპრინი, სალბუტამოლი და სხვა.
ტაქიკარდია – ხშირი მიზეზია.
სტეროიდული თერაპია ნაყოფის ფილტვების მომწიფების მიზნით – შეიძლება იყოს მაპროვოცირებელი ფაქტორი.
ახასიათებს ტაქიკარდია, ტაქიპნოე, ჰიპოქსემია და ციანოზი. ადრეული ნიშანია ჟანგბადის სატურაციის დაქვეითება. ფილტვების აუსკულტაციით ისმის ბაზალური კრეპიტაცია და ხიხინი. გულმკერდის რენტგენოგრაფიით ვიზუალიზირდება ნაზი, არაერთგვაროვანი დაჩრდილვა, ან უფრო ინტენსიური "პეპელას ფრთის" მაგვარი ჩრდილი.
მკურნალობა:
ოქსიგენოთერაპია.
სედაცია – ინტრავენურად მორფინი, რომელიც ხსნის ფსიქო-ემოციურ ფაქტორს და ამცირებს პრედატვირთვას ვენოდილატაციის ხარჯზე.
დიურეტიკები - ფუროსემიდი 40 – 80 მგ ვენაში, საჭიროების შემთხვევაში განმეორდეს. შეიძლება საჭირო გახდეს დოპამინის ინფუზია 1 – 5 მკგ/კგ/წთ დოზით.
მძიმე შემთხვევებში არ უნდა დავაყოვნოთ ინტუბაცია და მართვითი სუნთქვა ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევის (PEEP) გამოყენებით.
გამომწვევი მიზეზის კუპირება.
ავთვისებიანი ჰიპერთერმია
ავთვისებიანი ჰიპერთერმია გვხვდება სიხშირით 1:30000 ნარკოზზე. გენეტიკურად წინასწარგანწყობილი პაციენტების ტრიგერულ აგენტებთან (ინჰალაციური ანესტეტიკები და მადეპოლარიზებელი რელაქსანტები) კონტაქტისას, ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის სიმპტომები ყოვალთვის არ ვითარდება.
დამახასიათებელი ნიშნები:
აუხსნელი ტაქიკარდია.
ტაქიპნოე.
სხეულის ტემპერატურისა აწევა. (> 2°c/სთ)
პარადოქსული რეაქცია სუქსამეტონიუმზე – ტრიზმი. (არის ადრეული სადიაგნოსტიკო ნიშანი)
ციანოზი.
კუნთაბის რიგიდობა – ვითარდება მოგვიანებით ანესთეზიის პირობებში.
ჭრილობებიდან გაძლიერებული სისხლჟონვადობა არის დისემინირებული სისხლძარღვშიდა შედედების სინდრომის მანიშნებელი.
SpO2 და PECO2 დაქვეითება, მეტაბოლური აციდოზი და ჰიპერკალიემია.
ავთვისებიან ჰიპერთერმიაზე ეჭვის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა მივიღოთ გადამჭრელი ზომები.
მკურნალობა:
შეწყვიტეთ ინჰალაციური აგენტის ხმარება, ჩაამთავრეთ ოპერაცია რაც შეიძლება სწრაფად, დაუძახეთ კოლეგებს დახმარებისათვის.
აწარმოეთ ჰიპერვენტილაცია (2 – 3-ჯერ მეტი ჩვეულებრივ წუთმოცულობაზე)100%-იანი ჟანგბადით.
ინტრავენურად შეიყვანეთ დანტროლენი 2 მგ/კგ დოზით, საჭიროების შემთხვევაში გაიმეორეთ საერთო დოზამდე 10 მგ/კგ.
გააგრილეთ პაციენტი – შეიძლება 1 – 2 ლიტრი ცივი ხნარის გადასხმა, ყინულიანი პარკის დადება მაგისტრალურ სისხლძარღვებზე, სპეციალური გამაცივებელი აპარატურის ხმარება, პერიტონიუმისა და პლევრის ღრუს ლევაჟი, საჭიროების შემთხვევაში ექსტრაკორპორალური მეთოდები.
მოახდინეთ მეტაბოლური აციდოზის კორექცია ნატრიუმის ბიკარბონატის ხსნარით, ჰიპერკალიემიის კორექცია და მძიმე არითმიის კუპირება.
აუცილებელია შემდეგი პარამეტრების მონიტორინგი: არტერიული წნევა, (სჯობს ინვაზიური) ცენტრალური ვენური წნევა, SpO2, ECG, ტემპერატურა, საათობრივი დიურეზი, სითხის ბალანსი.
უნდა ჩატარდეს შემდეგი გამოკვლევები - სისხლის გაზები და pH, ჰემოგლობინი, შარდოვანა, ელექტროლიტები, კოაგულოგრამა, კრეატინ ფოსფო კინაზის დონე სისხლში.
პაციენტი გადაიყვანეთ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში.
მოგვიანებით უნდა გამოიკითხოს ოჯახური ანამნეზი ავთვისებიან ჰიპერთერმიაზე.
ანამნეზში ავთვისებიანი ჰიპერთერმიის მქონე და საეჭვო პაციენტებში გაუტკივარების არჩევის მეთოდია რეგიონული გაუტკივარება.
The American Heart Association in Collaboration
with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Guidelines
2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - An
International Consensus on Science. Resuscitation 2000; 46: 1-448
The 1998 European Resuscitation Council
Guidelines for Adult Advanced Life Support. In: Bossaert L (ed.). European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Amsterdam: Elsevier,
1998; 36-37.
The 1998 European Resuscitation Council
Guidelines for the management of the airway and ventilation during
resuscitation. In: Bossaert L (ed.). European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation. Amsterdam: Elsevier, 1998; 129-158.
Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK et al.
Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to
ventricular fibrillation. New England Journal of Medicine 1999; 341:
871-878.Click
here for Medline link
The Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland and The British Association of Allergy and Immunology. Suspected
anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Published by: The
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland 1995. MedicAlert
Foundation (Registered Charity)
Fletcher SJ, Parr MJA. Amniotic fluid embolism: a
case report and review. Resuscitation 2000: 43;141-146 Click
here for Medline link
