სამეანო ანესთეზიის სახელმძღვანელო

ანბანური საძიებელი:       ა ბ გ დ ე ვ ზ თ ი კ ლ მ ნ ო პ ჟ რ ს ტ უ ფ ქ ღ ყ შ ჩ ც ძ წ ჭ ხ ჯ ჰ
საძიებელი
ფიზიოლოგიური ცვლილებები ორსულობის დროს
ანალგეზია
სამშობიარო მოქმედების ეპიდურული გაუტკივარება
საკეისრო კვეთა რეგიონალური გაუტკივარებით
ზოგადი გაუტკივარება მეანობაში
ორსულობის გართულებები
სამეანო სისხლდენა
მშობიარის რეანიმაცია
ახალშობილთა რიანიმაცია
დამატებით
 

თავი 6

ორსულობის გართულებები

თავის შინაარსი:

ნაადრევი მშობიარობა.
პრეეკლამფსია.
ეკლამფსია.
მრავალნაყოფიანი ორსულობა.
პლაცენტის წინამდებარეობა.
ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევი აცლა.
შაქრიანი დიაბეტი.
რესპირატორული დარღვევები.
დარღვევები გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ.

ნაადრევი მშობიარობა:

განსაზღვრება:მშობიარობა 37 კვირის ვადამდე ითვლება ნაადრევად.

ნაადრევი მშობიარობა (მშობიარობის აღძვრით, ან ოპერაციული) ნაჩვენებია ნაყოფის საშვილოსნოსშიდა ზრდის შეფერხების, დიაბეტის, პრეეკლამფსიის, ან ეკლამფსიის დროს. ნაადრევი მშობიარობა ასევა შეიძლება იყოს სპონტანურიც.

ნაყოფის უმწიფრობის გამო, განსაკუთრებით ღვიძლის ფერმენტების არასრულფასოვნების გამო, უპირატესობა ენიჭება რეგიონული გაუტკივარების მეთოდებს, ვიდრე ენდოტრაქეალურ ნარკოზს. თუ სამშობიარო მოქმედების გაუტკივარება ხდება ეპიდურული ანესთეზიით, მნიშვნელოვნად იოლდება მაშების გამოყენება, ასევე ნებისმიერ მომენტში შესაძლებელია საკეისრო კვეთის წარმოება. სპინალური ანესთეზიის შემთხვევაში, ხშირად ადგილი აქვს არტერიული წნევის მკვეთრ მერყეობას, რის გამოც შესაძლებელია პლაცენტარული პერფუზიის დარღვევა. ამიტომ სპინალური გაუტკივარების არჩევის შემთხვევაში დიდი შიფრთხილე და ყურადღება უნდა გამოვიჩინოთ აღნიშნული გართულების თავიდან ასაცილებლად.

ტოკოლიზური თერაპია:

არ არსებობს იმის დამამტკიცებელი საბუთები, რომ ტოკოლიზური თერაპია გავლენეს ახდენს პერინატალურ ავადობასა და სიკვდილიანობაზე. ტოკოლიზური თერაპიის გამოყენება ხდება ორსულობის ადრეულ ეტაპებზე, ორსულებში, რომელთა ახალშობილებსაც სავარაუდოდ დაჭირდებათ ინტენსიური თერაპია დაბადების შემდეგ და ორსულებში, რომლებსაც არ აქვთ დამთავრებული კორტიკოსტეროიდების კურსი.

საშვილოსნოს მოდუნება, უჯრედშიდა კალციუმის შემცირების გზით, შეიძლება გამოვიწვიოთ შემდეგნაირად:
  • კალციუმის არხების ბლოკატორები – ნიფედიპინი.
  • ეტოსიბანი – ოქსიტოცინის რეცეპტორების ანტაგონისტი.
  • ადენილციკლაზის აქტივაცია – β2 რეცეპტორების აგონისტები: რიტოდრინი, ტერბუტალინი, ფენოტეროლი.
  • მემბრანის სტაბილიზატორი და კალციუმის ანტაგონისტი – მაგნიუმის სულფატი.
  • პროსტაგლანდინების სინთაზის ინჰიბირება – ინდომეტაცინი.
  • NO-ს დონორები – ნიტროგლიცერინი.
მწვავე შემთხვევებში უპირატესობას ანიჭებენ β2 აგონისტებს, რომელთაც შეიძლება თან ახლდეს გვერდითი მოვლენები გულ-სისხლძარღვთა სისტემისა და მეტაბოლოზმის დარღვევის სახით. დოზის გაზრდასთან ერთად არასასურველი რეაქციების გამოვლინება უფრო იზრდება, განსაკუთრებით ტაქიკარდია და არითმია. სხვა არასასურველი β2 ეფექტებია: ვაზოდილატაცია, ჰიპერგლიკემია, ჰიპერინსულინემია, ჰიპოკალიემია, რენინის აქტივობის მომატება და სხვა. ცირკულაციის სისტემური დარღვევა შეიძლება გამოიხატოს: გულის წუთგადასროლის 50%-ზე მეტად გაზრდით, ჰიპერტენზიით და ფილტვის შეშუპებით. ზოგადი, ან რეგიონული ანესთეზია, თუ საქმე არ გვაქვს გადაუდებელ შემთხვევასთან, უნდა ჩატარდეს აღნიშნული დარღვევების კორექციის შემდეგ. β2 აგონისტების ნახევრად დაშლის დრო ვარირებს 2 სთ-დან (რიტოდრინი) 15 სთ-მდე. (ტერბუტალინი)

ბანგრძლივი ტოკოლიზური თერაპიის დროს უპირატესობას ანიჭებენ არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებს, მაგალითად ინდომეტაცინს. მისი მთავარი ნაკლოვანებაა – არტერიული (ბოტალოს) სადინრის ნაადრევი დახურვა.

პრეეკლამფსია:

პრეეკლამფსია მულტისისტემური დარღვევაა, რომელიც სტატისტიკის მიხედვით გვხვდება ორსულთა 6,2%-ში, რომელთა უმეტესობა პირველმშობიარეა. (დიდი ბრიტანეთი)

კლასიკური დასაწყისი:
  1. ვითარდება ორსულობის 20 კვირის შემდეგ პაციენტებში, რომელთა უმრავლესობას ორსულობამდე არ აღენიშნებოდათ ჰიპერტენზია, ან პროტეინურია.
  2. ახასიათებს ქვემოთ ჩამოთვლილი სიმპტომები:
    • ჰიპერტენზია – დიაგნოსტიკური კრიტერიუმია დიასტოლური არტერიული წნევის ერთჯერადი მომატება 110 მმ Hg-ზე ზემოთ, ან 90 Hg-ზე ზემოთ მომატების ორი, ან მეტი შემთხვევა ბოლო 4 სთ-ის მანძილზე.
    • პროტეინურია - დიაგნოსტიკური კრიტერიუმია ალბუმინურია >300მგ / 24 საათის შარდში. (რეაგენტური ტესტით ++ და მეტი)
    • შეშუპება – ხშირი სიმპტომია, მაგრამ პრეეკლამფსიის დიაგნოსტიკის თვალსაზრისით ისეთი მნიშვნელოვანი არ არის.
პათოფიზიოლოგია:

პლაცენტა

აღინიშნება ტროფობლასტების არასრულფასოვანი ჩაზრდა სპირალურ არტერიებში, რის გამოც ირღვევა პლაცენტარული სისხლის მიმოქცევა.

გულ – სისხლძარღვთა სისტემა

სისხლძარღვთა ენდოთელიუმი – ადგილი აქვს ენდოთელიალური უჯრედების ფუნქციის მოშლას. ვითარდება ვაზოსპაზმი და მატულობს მგრძნობელობა ანგიოტენზინ –2 ის მიმართ. იზრდება თრომბოციტების აქტივობა, აქტიურდება ვილენბრანდის ფაქტორი და ირღვევა პროსტაციკლინ – თრომბოქსანის შეფარდება, რასაც მივყავართ დისემინირებული სისხლძარღვთაშიდა შედედების სინდრიმის განვითარებამდე. აღნიშნული დარღვევები შეიძლება განვითარდეს როგორც მწვავედ, ისე თანდათან, რამოდენიმე დღის განმავლობაში.

ჰემოდინამიკა – არ ხდება პლაზმის მოცულობის ნორმალური ზრდა. მცირდება გულის წუთმოცულობა. აღნიშნული ცვლილებების ფონზე შესაძლებელია განვითარდეს ფილტვის შეშუპება, ჰიპოალბუმინემია, კაპილართა განვლადობის გაზრდა, ოლიგურია, ვენური სისხლსავსეობა და კარდიომიოპათია სისხლძარღვთა სისტემური წინააღმდეგობის ძრდის ფონზე.

თირკმელები

გლომელურალური კაპილარების ენდოთელიოზი იწვევს პროტეინურიის განვითარებას პერფუზიისა და ფილტრაციის შემცირების ფონზე. ამის შედეგი შეიძლება ვარირებდეს კრეატინინის მსუბუქი ხარისხის მომატებიდან ოლიგურუამდე და ანურიამდე. იშვიათ გართულებას წარმოადგენს თირკმლის მწვავე ტუბულარული ნეკროზი და მისი პროგნოზი როგორც წესი კარგია. მთავარი პრობლემა ხდება სითხის შეკავების მიმართ განწყობა და ფილტვის შეშუპება. ყველა მედიკამენტი, რომელიც მოქმედებს თირკმლის ფუნქციაზე, განსაკუთრებით არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, არ უნდა იქნას დანიშნული.

ღვიძლი

ვითარდება ჰეპატოცელულარული დაზიანება, რომელიც ღვიძლის სისხლძარღვების დაზიანების შედეგად განვითარებული მეორადი პროცესია. იმატებს ღვიძლის ფერმენტები. უფრო იშვიათად შეიძლება აღინიშნოს სუბკაფსულარული ჰემატომა, რომელსაც შედეგად შეიძლება მოყვეს ღვიძლის გახეთქვა.

თავის ტვინი

მძიმე შემთხვევებში ადგილი აქვს ტვინის შეშუპებას, ვაზოსპაზმს, მიკროინფარქტს და ჰემორაგიას, რომელთა დროსაც ვითარდება ეკლამფსიური გულყრები.

HELLP სინდრომი (Haemolysis, Elevated Liver enzymes and a Low Platelet count)

პათოლოგიის მულტისისტემურობის გამო იგი ხშირად ატიპიურად ვლინდება. შეიძლება აღინიშნოს სისუსტე, გადიდებული და მტკივნეული ღვიძლი. ლაბორატორული გამოკვლევებით ვლინდება ჰემოლიზი, ღვიძლის ენზიმების დონის მომატება და თრომბოციტოპენია. ეს სინდრომი ითვლება მძიმე პრეეკლამფსიის მანიფესტაციად.

მძიმე პრეეკლამფსია

გართულებების თავიდან ასაცილებლად მნიშვნელოვანია მძიმე პრეეკლამფსიის განვითარების დიაგნოსტირება მოხდეს რაც შეიძლება ადრეულ ეტაპზე. დიაგნოზი დადგენილია, თუ ქვემოთ ჩამოთვლილიდან ერთ-ერთი მაინც არის დადებითი.
  • დიასტოლური არტერიული წნევა მუდმივად > 110 მმHg-ზე.
  • დიასტოლური არტერიული წნევა მუდმივად > 100 მმHg-ზე და არის პროტეინურია ++.
  • დიასტოლური არტერიული წნევა < 100 მმHg-ზე, მაგრამ აღინიშნება ჩამოთვლილი სიმპტომებიდან ერთ-ერთი:
    • ძლიერი თავის ტკივილი.
    • მხედველობის დარღვევა.
    • ჰიპერრეფლექსია კლონუსებით.
    • ტკივილი ეპიგასტრიუმის არეში.
    • კოაგულოპათია, განსაკუთრებით თრომბოციტოპენიასთან ასოცირებული.
მნიშვნელოვანია, რომ მოხდეს ჰიპერტენზიის სხვა, ორსულობასთან არ დაკავშირებული მიზეზების გამორიცხვა.

მკურნალობის ძირითადი მიმართულებები:
  1. ზემოთ აღწერილი გართულებების თავიდან აცილება და კონტროლირება.
  2. მშობიარობისათვის ოპტიმალური დროის შერჩევა. (როგორც დედი, ისე ნაყოფისათვის)
გამოკვლევები
  • ჰემატოლოგიური – ჰემოგლობინი, ჰემატოკრიტი, (როგორც ინტრაცელულარული სითხის მოცულობის მაჩვენებელი) ჰაპტოგლობინი, (მცირდება, თუ ადგილი აქვს ჰემოლიზს)
  • კოაგულაციური – თრომბოციტები. (თუ თრომბოციტების რეოდენობა < 80×109, კოაგულოგრამა მთლიანად უნდა გაკეთდეს.
  • ბიოქიმიური – პლაზმის შარდოვანა, კრეატინინი, ურატები, ელექტროლიტები, საერთო ცილა, ღვიძლის ფუნქციური სინჯები.
მდგომარეობის გაუარესების ადრეული ნიშანია პლაზმის ურატების მომატება. (>0,35მმოლი/ლ) ხოლო გვიანი ნიშანი, კი პლაზმის კრეატინინის მომატება.

მონიტორინგი

არტერიული წნევა – წნევის არაინვაზიური მონიტორები პერიოდულად საჭიროებენ მანუალურ გადამოწმებას.დიასტოლური წნევის იდენტიფიკაციისათვის ყველაზე მისაღებია კოროტკოვის 4 ტონის მოსმენა. სხივის არტერიის კათეტერიზაციას და არტერიული წნევის ინვაზიურ მონიტორირებას მიმართავენ შემდეგი სიტუაციებისას: ინტრავენური წნევის დამწევი საშუალებების ინფუზიის დროს, ფილტვის შეშუპების დროს, მასიური სისხლდენის დროს.

ცენტრალური ვენური წნევა – მეტად მიზანშიწონილია მასიური სისხლდენის დროს. სისხლის დანაკარგის სითხით ჩანაცვლება გავლენას ახდენს ვენურ სისხლსავსეობაზე. უნდა გამოვიჩინოთ სიფრთხილე მაჩვენებლების შეფასებისას, რადგან გადამეტებულ ინფუზურ თერაპიას შეიძლება მოყვეს ფილტვის შეშუპების განვითარება. კოაგულოპათიის არსებობის შემთხვევაში შიგნითა საუღლე ვენის კათეტერიზაციას უნდა მოვერიდოთ.

პულსოქსიმეტრია – SpO2 სხვა სტანდარტულ პარამეტრებთან ერთად უნდა მონიტორირდებოდეს სტაბილური მდგომარეობის მიღწევისა და ჟანგბადის ნიღბის მოხსნიდან 2 სთ-ის მანძილზე. ამ მაჩვენებლის დინამოკაში დაკვირვება მეტად მნიშვნელოვანია, რადგან ჟანგბადის პარციალური წნევის შემცირება ფილტვის შეშუპების ადრეულ ნიშნად ითვლება.

სითხის ბალანსი – საჭროა მიღებული და გამოყოფილი სითხეების საგულდაგულო აღრიცხვა. სითხის მიცემა უნდა შემოიფარგლოს დანაკარგს პლიუს 80მლ/სთ-ით.

ოლიგურია – მშობიაროის შემდეგ საათობრივი დიურეზი რამოდენიმე საათის განმავლობაში შესაძლებელია შეადგენდეს 30 მლ/სთ-ზე ნაკლებს. ნორმალური დიურეზი შეიძლება აღდგეს 6 – 8 სთ-ის მანძილზე, აქტიური ჩარევის საჭიროება არ არის, თუ საქმე არ გვაქვს შარდოვანისა და კრეატინინის მომატებასთან, ჰიპერკალიემიასთან, ანდა ფილტვის შეშუპებესთან. თუ საჭირო შეიქნა აქტიური ჩარევა, პირველი, რაც უნდა გააკეთოთ, ფუროსემიდის 20 – 40მგ ინექციაა. თუ თვლით, რომ ამის მიზეზია მოცირკულირე სისხლის მოცულობის შემცირება, შეიძლება 250მლ კოლოიდური ხსნარის გადასხმა. იმ შემთხვევაში, როდესაც ცენტრალური ვენური წნევა მკვეთრად მატულობს და დიურეზი არ იმატებს, საჭიროა ხელოვნური თირკმლის აპარატის გამოყენება. ჰიპერკალიემიის დროს შეყავთ კალციუმი. შესაძლებელია 2 – 5 მკგ/კგ/წთ დოზით დოპამინის დანიშვნა, რომლის დროსაც იმატებს თირკმლის პერფუზია.

ანტიჰიპერტენზიული თერაპია:

ორალური მედიკამენტები

მიზანი:
  1. მკურნალობა გრძელდება რამოდენიმე დღის, ან კვირის მანძილძე, რათა დაბადების მომენტში ნაყოფის მომწიფების ხარისხი იყოს მაქსიმალური. იგი მიზნად ისახავს ჰიპერტენზიით გამოწვეული გართულებების, პლაცენტის და სხვა ორგანოების პერფუზიის დარღვევის, თავიდან აცილებას.
  2. ინიშნება არტერიული წნევის გასაკონტროლებლად, როდესაც საინექციო ჰიპოტენზიური მედიკამენტების დანიშვნა საჭირო არ არის:
    • მეთილდოფა – მკურნალობას იწყებენ 1გ-დან და თანდათან ზრდინ 3გ-მდე დღეში, რამოდენიმეჯერ მიღებით.
    • ლაბეტალოლი – საწყისი დოზაა 100მგ, მაქსიმალური 200მგ 6საათში ირთხელ.
    • ჰიდრალაზინი – საწყისი დოზაა 25 მგ, მაქსიმალური 75მგ 6საათში ირთხელ. შეიძლება მეთილდოფასთან, ან ლაბეტალოლთან კომბინირება.
    • ნიფედიპინი – საწყისი დოზაა 10მგ 8სთ-ში ერთხელ. უფრო მოსახერხებელია ნიფედიპინის ენის ქვეშ მიცემა, სწრაფი ეფექტის გამო. (10 – 15 წთ.) საჭიროების შემთხვევაში 1 სთ-ში დოზა შესაძლებელია განმეორდეს.
    • ანგიოტენზინ გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები არ ინიშნება ნაყოფზე მათი ტოქსიური ეფექტის გამო.
    • დიურეტიკების დანიშვნა მკაცრად უკუნაჩვენებია, რადგან პრეეკლამფსიის დროს პლაზმის მოცულობა ისედაც შემცირებულია.
ინრტავენური მედიკამენტები:

თუ ორალურმა პრეპარატებმა ეფექტი არ მოგვცა, ნაჩვენებია ინტრავენური მედიკამენტები. იგი მიზნად ისახავს დიასტოლური არტერიული წნევის 100მმHg-ზე დაბლა შენარჩუნებას. იმისათვის, რომ თავიდან ავიცილოთ პლაცენტარული და ცერებრალური პერფუზიის დარღვევა, რეკომენდირებულია არტერიული წნევის დონე, საწყის ციფრებთან შედარებით, არ დაქვეითდეს 25%-ზე მეტად. მკურნალობაში უპირატესობა ენიჭება ორი, ან მეტი პრეპარატის კომბინირებას.

ჰიდრალაზინი – საწყისი დოზაა 2,5მგ/სთ, რომელიც ყოველ საათში შეიძლება გავაორმაგოთ, მაქსიმალურ დოზაა 10 მგ/სთ. გვერდითი მოვლენების სახით შესაძლებელია აღინიშნოს ალერგია, დედის ტაქიკარდია, თავის ტკივილი და წამოწითლება. თუ აღნიშნული პრეპარატის გამოყენებამდე პაციენტს ეძლეოდა ლაბეტალოლი, შესაძლოა ადგილი ჰქონდეს მკვეთრ ჰიპოტენზიას, რომლის მკურნალობისათვის აუცილებელია გამოცდილი სპეციალისტების ჩარევა.

ლაბეტალოლი – საწყისი დოზაა 20 მგ/სთ, რომელიც შეიძლება გავაორმაგოთ ყოველ 30წთ-ში სანამ არ მივაღწევთ 80 მგ/სთ დოზას, ან არტერიული წნევის სასურველ ციფრებს. ბრადიკარდიის განვითარების შემთხვევაში ინიშნება ატროპინი 600მკგ, რომლის ინექცია შესაძლებელია განმეორდეს. უკუჩვენებას წარმოადგენს ასთმა, ალერგია და ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა. ორალური გამოყენების დროს α და β რეცეპტორების ბლოკადის თანაფართობა შეადგენს 1:3, ხოლი ინტრავენურის დროს 1:7. თუმცა ყოვალთვის არის რისკი, რომ β მაბლოკირებელი ეფექტისა და გულის დარტყმითი მოცულობის შემცირების ხარჯზე განვითარდეს ფილტვის შეშუპება.

მაღალი არტერიული წნევის სწრაფი რედუქცია – ხშირად, ზემოთ აღნიშნული მკურნალობის დაწყებამდე საჭიროა მედიკამენტის ბოლუსური შეშვება. ეს აუცილებლობა, როგორც წესი, ვითარდება მაშინ, როდესაც საქმე გვაქვს მკვეთრ არტერიულ ჰიპერტენზიასთან. ამ მიზნით იხმარება ჰიდრალაზინი 10მგ – 2წთ-ის მანძილზე, რომლის შემდეგაც საჭიროა არტერიული წნევის გადამოწმება ყოველ 2 წთ-ში მინიმუმ 10 წთ-ის მანძილზე, ხოლო 1 სთ-ის შემდეგ ყოველ ნახევარ საათში. ალტერნატიულად იხმარება ლაბეტალოლი 50მგ 2წთ-ის მანძილზე, წნევის მონიტორინგი ისევე, როგორც ჰიდრალაზინის დროს.

მშობიარობის ჩამთავრება

ანესთეზიის გარკვეული მეთოდის არჩევამდე მნიშვნელოვანია, რომ შევისწავლოთ კოაგულაციური სისტემა.
  • ვაგინალური მშობიარობა – ეპიდურული გაუტკივარება ნაჩვენებია, თუ თრომბოციტების რაოდენობა სისხლში არის ნორმალური. თუ თრომბოციტების რაოდენობა სისხლში < 100×109/ლ-ზე, ან სწრაფად იკლებს, საჭიროა კოაგულოგრამის გაკეთება და თუ აღმოვაჩენთ რაიმე პათოლოგიას ეპიდურული გაუტკივარება არ უნდა გამოვიყენოთ.
  • საკეისრო კვეთა – თუ კოაგულაციური დარღვევები არ გვაქვს, ნაჩვენებია რეგიონული გაუტკივარება. პრეეკლამფსიისათვის დამახასიათებელი ცირკულატორული ცვლილებების გამო, რეგიონული ანესთეზიის დროს ჰიპოტონია იშვიათად ვითარდება. ამ დროს სპინალური ანესთეზია ყველეზე ეფექტური და უსაფრთხოა. პრეინფუზია 250მლ-ის მოცულობით ჩვეულებრივ საკმარისია ჰიპოტენზიის პროფილაქტიკისათვის.
ზოგადი გაუტკივარება

ზოგადი გაუტკივარების ჩატარების მეთოდი იგივეა, რაც სტანდარტული შემთხვევების დროს. არის რთული ინტუბაციის გაზრდილი რისკი ზედა სასუნთქი გზების შეშუპების გამო. რეკომენდირებულია ინდუქციის დროს 1,0მგ ალფენტანილის, ან ლაბეტალოლის ინტრავენური ინექცია, რათა მინიმუმამდე შევამციროთ ინტუბაციით გამოწვეული გემოდინამიკური გადახრები. გამოიყენება იზოფლურანი ვაზოდილატაციის მიზნით. ალტერნატიულად შეიძლება ვიხმაროთ ჰალოტანი. პოსტოპერაციულ პერიოდში თუ ნაჩვენებია ხანგრძლივი სადაციური თერაპია, ექსტუბაციის წინ უნდა მოვახდინოთ კუჭის დაცლა ზონდის საშუალებით.

მძიმე პრეეკლამფსიის მკურნალობის სახელმძღვანელო: დააჭირეთ ღილაკს

ეკლამფსია

ეკლამფსია პრეეკლამფსიის ფონზე განვითარებული კრუნჩხვითი სინდრომია, რომელიც შეიძლება აღინიშნოს როგორც მშობიარობამდე, ისე მშობიარობიდან რამოდენიმე დღის შემდეგ. დიდ ბრიტანეთში, სტატისტიკის მიხედვით, მისი სიხშირეა 1 შემთხვევა 2000 მშობიარეზე. სამშობიარო ბლოკის მედპერსონალი ფხიზლად უნდა იყოს, რათა დროულად მოხდეს მოსალოდნელი ეკლამფსიის პროდრომული ნიშნების დაფიქსირება. ეკლამფსიების 20%-ს წინ არ უძღვის არტერიული ჰიპერტენზია, რომელიც მძიმე პრეეკლამფსიის ერთ-ერთი ძირითადი სიმპტომია. პროდრომული ნიშნების სახით შესაძლოა აღინიშნებოდეს ცნობიერების მსუბუქი ხარისხის მოშლა, (მაგალითად: კონცენტრაციის მოშლა, მსუბუქი ამნეზია და სხვა.) ძლიერი თავის ტკივილი, ტკივილი ეპიგასტრიუმის არეში, გულისრევა, პირღებინება, მხედველობის დარღვევა და ფოტოფობია. ეკლამფსიის ობიექტური ნიშნები, როგორიცაა: კლონუსი და ჰიპერრეფლექსია, მიუთითებს ტვინის ქერქის კრუნჩხვით მზადებაზე და / ან თავის ტვინის შეშუპებაზე.

ეკლამფსიის მკურნალობა:
  • ოქსიგენაცია – ადექვატური ვენტილაციისა და ჟანგბადის მიწოდების უზრუნველყოფა.
  • კრუნჩხვითი სინდრომის მართვა – დასაწყისში დიაზეპამი 2,5 – 20 მგ დოზით. უეფექტობის შემთხვევაში თიოპენტალი 25მგ-იანი ინტრავენური ინექციების სახით. საჭიროების შემთხვევაში მიოპლეგია დიტილინით, ინტუბაცია და მართვითი სუნთქვა.
  • აუცილებელი მონიტორინგი – არტერიული წნევა, პულსოქსიმეტრია და სითხის ბალანსი. ისევე, როგორც მძიმე პრეეკლამფსიის დროს.
  • შემდგომი კონვულსიების აღკვეთა – ინტრავენურად მაგნიუმის სულფატი, საწყისი დოზა 4გ. (მშრალ მასაზე გადაანგარიშებით) 10 – 15 წთ-ის განმავლობაში. შემდგომი ინფუზია პროტოკოლის მიხედვით.
  • სითხის ბალანსი – გადასხმული სითხის რაოდენობა უნდა შეიზღუდოს დანაკარგს პლიუს 80 მლ/სთ, ისევე როგორც მძიმე პრეეკლამფსიის დროს.
  • ტვინის შეშუპების მკურნალობა – დექსამეტაზონი 8 მგ. და მანიტოლი. (არის ფილტვის შეშუპების განვითარების რისკი) მძიმე ჰიპოვოლემიის არარსებობის შემთხვევაში შესაძლებელია 20 – 40 მგ ფუროსემიდის გამოყენება. მართვითი სუნთქვა და სედაცია საჭიროა 12 – 24 სთ-ის და მეტის განმავლობაში, განსაკუთრებით, თუ დაფიქსირდა რამოდენიმე კრუნჩხვითი განტვირთვა.
  • კრუნჩხვითი განმუხტვების სხვა მიზეზეს გამორიცხვა – როდესაც პაციენტის მდგომარეობა დასტაბილიზდება, რეკომენდირებულია თავის ტვინის კომპიუტერული, ან მაგნიტობირთვულ რეზონანსული ტომოგრაფია.


მრავალნაყოფიანი ორსულობა

ტყუპი:

ეპიდურული გაუტკივარება დაწყებული უნდა იქნა მშობიარიბის ადრეულ სტადიაზე. მშობიარობის მეორე სტადიის დროს ანესთეზიოლოგი უნდა იმყოფბოდეს სამშობიარო ბლოკში და ყველაფერი მზად უნდა იყოს სასწრაფო საკეისრო კვეთის ჩასატარებლად. მზადყოფნაში უნდა იყოს ზოგადი ანესთეზიისათვის საჭირო ინვენტარი. გართულება უმეტესწილად თავს იჩენს მეორე ტყუპის დაბადებისას. ანესთეზიოლოგის ძირითადი მიზანია, რომ ინსტრუმენტალური ჩარევა, სხვა სამეანო მანიპულაციები, ან სასწრაფო საკეისრო კვეთა ჩატარებულ იქნას ეპიდურული ანესთეზიის გაღრმავების გზით.

სამი, ან მეტი ტყუპი:

ასეთი ორსულობის დროს ჩვეულებრივ კეთდება საკეისრო კვეთა. გაზრდილია აორტოკავალური კომპრესიის და რეგურგიტაციის რისკი (ზოგადი ანესთეზიის შემთხვევაში) დიდი ზომის საშვილოსნოს გამო. პლაცენტის მიმაგრების დიდი ფართობის გამო არის მასიური სისხლდენის რისკიც, რის გამოც სისხლი წინასწარ უნდა იქნეს მომარაგებული. სხვა პრობლემებია ახალშობილთა დღენაკლულობა და მშობიარის პრეეკლამფსია. დიდი მუცლის გამო ორსულს უჭირს მოხრა, რამაც ტექნიკური სირთულე შეიძლება შექმნას ეპიდურული და სპინალური გაუტკივარების ჩატარების დროს. სხვა ღონისძიებები ისეთივეა, როგორც ტყუპების დროს. მედპერსონალი მზად უნდა იყოს ახალშობილის რეანიმაციის ჩასატარებლად.

პლაცენტის წინამდებარეობა

პლაცენტის წინამდებარეობის დროს პლაცენტა მიმაგრებულია საშვილოსნოს ქვედა საგმენტში და მთლიანად, ან ნაწილობრივ ფარავს საშვილოსნოს ყელს. იგი ორსულობის ადრეულ სტადიის დროს უფრო დამახასიათებელია, ვიდრე მოგვიანებით პერიოდში. სტატისტიკურად რუტინული ექოსკოპიური გამოკვლევით, მეორე ტრიმესტრის დროს, პლაცენტის წინამდებარეობა დგინდება ორსულთა 5 – 20%-ში. საშვილოსნოს ზრდასთან ერთად, მშობიარობის დროისათვის, წინამდებარე პლაცენტათა 90% ღებულობს ნორმალურ ლოკალიზაციას. ამ პათოლოგიისათვის დამახასიათებელია სისხლიანი გამონადენი ტკივილისა და საშვილოსნოს შეკუმშვის გარეშე ორსულობის მეორე ნახევრიდან. მას 30% შემთხვევაში თან ერთვის ნაყოფის არასწორი მდებარეობა. დიაგნოზის დადასტურება ხდება ვეგინალური ექოსკოპიით, რომელიც არ აძლიერებს პროფუზული სისხლდენის რისკს.

ზოგ შემთხვევაში მეანი ატარებს ვაგინალურ გამოკვლევას, რათა გამორიცხოს სისხლდენის სხვა მიზეზები. ეს მანიპულაცია უნდა განხორცილდეს საოპერაციო ბლოკში. ანესთეზიოლოგი და პაციენტი მომზადებული უნდა იყვნენ, რომ მასიური სისხლდენის დაწყების შემთხვევაში ჩატარდეს გადაუდებელი საკეისრო კვეთა.

ექოსკოპირად პლაცენტის წინამდებარეობის დიაგნოსტირების შემთხვევაში ნაჩვენებია გეგმიური საკეისრო კვეთა 38 კვირის ვადაზე. ანესთეზიის მეთოდის არჩევა (ზოგადი, თუ რეგიონული) დამოკიდებულია პლაცენტის წინმდებარეობის ხარისხზე, მის პოზიციაზე (წინა, თუ უკანა) და მოსალოლოდნელი სისხლდენის საშიშროებაზე. თუ ანამნეზში ორსულს გაკეთებული აქვს საკეისრო კვეთა, არის პლაცენტის მიხორცების სერიოზული საშიშროება. ამ სიტუაციაში იქმნება მასიური სისხლდენისა და კოაგულოპათიის რისკი. წინასწარ უნდა მოხდეს სისხლის მომარაგება, ჯვარედინი შეთავსება და სისხლის გადასხმის კაბინეტი მზად უნდა იყოს შედედების ფაქტორების მოწოდებისათვის. (VII თავი)

პლაცენტის წინამდებარეობის სიხშირე ორსულობის ბოლოს დაახლოებით შეადგენს 1:200.

ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევი აცლა:

ნორმალურად მიმაგრებული პლაცენტის ნაადრევ აცლას ახასიათებს მუცლის ტკივილი, მეტრორაგია, საშვილოსნოს მტკივნეულობა, ან დაჭიმულობა. მკურნალობის ტაქტიკა დამოკიდებულია პლაცენტის აცლის ხარისხზე. ეს პათოლოგია შეიძლება გართულდეს კოაგულოპათიით. მასიური სისხლდენა შეიძლება არ მანიფესტირდეს ისე განIვითარდეს ორსულს ჰემორაგიული შოკი, რომლის მკურნალობა იხილეთ მეშვიდე თავში. როგორც კი მიიღწევა გარკვეული ჰემოდინამიკური სტაბილურობა, ნაჩვენებია საკეისრო კვეთა ზოგადი გაუტკივარების ქვეშ.

შაქრიანი დიაბეტი:

დიაბეტის სამეანო გართულებებს მიეკუთვნება: მრავალწყლიანობა, მაკროსომია, პრეეკლამფსია და ნაყოფის ინტრანატალური სიკვდილი. დაბადების შემდგომ ახალშობილი არის ჰიპოგლიკემიის რისკის ქვეშ. პრობლემები მცირდება თუ ანტენატალურად ხდება შაქრის ციფრების გაკონტროლება და კორექცია. დედისა და ნაყოფის მდგომარეობის მონიტორირების გზით განისაზღვრება ორსულობის ჩამთავრების ვადა და მეთოდი. მაგალითად გაურთულებელი ორსულობა, გლიკემიის კარგი კონტროლით, შეიძლება ჩავამთავროთ ფიზიოლოგიურად. ორსულობის დროს ორალური ჰიპოგლიკემიური საშუალებების მიღება არ შეიძლება. თუ გლუკოზის დონე ასცდება 10 მმოლ/ლ-ს, გლიკემიის კონტროლი ხორციელდება ინსულინოთერაპიის საშუალებით, როგორც I ტიპის, ისე II ტიპის დიაბეტის და გესტაციური დიაბეტის მქონე ავადმყოფებში.

ორსულობის დროს გლიკემიის კონტროლს, 5 – 7 მმოლ/ლ ფარგლებში, ახორციელებს ენდოკრინოლოგი (დიაბეტოლოგი) მეანთან ერთად. საკეისრო კვეთის აუცილებლობის შემთხვევაში, უნდა მოხდეს მათი დანიშნულების ანესთეზიოლოგთან კოორდინირება, თუმცა ანესთეზიოლოგს უნდა შეეძლოს დიაბეტიან ავადმყოფებში გლიკემიის დამოუკიდებლად კორექცია.

საკეისრო კვეთა

გესტაციური დიაბეტის მქონე ავადმყოფები, რომლებსაც არ უტარდებოდათ ინსულინოთერაპია ორსულობის განმავლობაში, სპეციალურ მკურნალობას არ საჭიროებენ. ინსულინით ნამკურნალევ ავადმყოფებში ინსულინის დოზირება ხდება სისხლში გლუკოზის საათობრივი ტესტირების საფუძველზე.
  • ინსულინის ინტრავენური შეყვანა უმჯობესია ინფუზომატის საშუალებით. 50 ერთეული ჩვეულებრივი ინსულინი (აქტრაპიდი) ემატება 50მლ ფიზიოლოგიურ ხსნარს, 50 მლ-იან შპრიცში. (1 ერთეული / მლ-ში)
  • ხდება 500 მლ 5% გლუკოზის ინფუზია 10 მმოლ კალიუმის ქლორიდთან ერთად 125მლ/სთ სიჩქარით. პარალელურად მიმდინარეობს ინსულინის ინფუზია ინფუზომატის მეშვეობით 0 – 3 ერთეული/სთ დოზით, რათა გლუკოზის დონე სისხლში შევინარჩუნოთ 4 – 9 მმოლ/ლ ფარგლებში. (იხილეთ ცხრილი) ალტერნატიულად გლუკოზის და ინსულინის ინფუზია შეიძლება მოვახდინოთ ერთ სისტემაში. ეს მეთოდი ნაკლებ ფიზიოლოგიურია, სამაგიეროდ უფრო უსაფრთხოა.
  • პაციენტს უნდა ვურჩიოთ, რომ გაიკეთოს ეპიდურული ანალგეზია სამშობიარო მოქმედების გაუტკივარებისათვის, ან სპინალური ანალგეზია საკეისრო კვეთის შემთხვევაში. რეგიონული გაუტკივარების ეს მეთოდები უზრუნველყოფს საუკეთესო პირობებს ახალშობილის დაბადებისათვის, თუ მანამდე არ ვიხმართ ოპოიდებს, ან სხვა ზოგადსაანესთეზიო საშუალებებს.
  • ელექტროლიტების, კოლოიდების და სისხლის ინფუზია უნდა მოვახდინოთ ცალკე ვენიდან. (რინგერ ლაქტატის გადასხმა არაა რეკომენდირებული, რადგან ართულებს მშობიარის სისხლში ბიკარბონატების ტესტირებას.)
  • პლაცენტის გამოძევების შემდეგ, ინსულინზე მოთხოვნილება მკვეთრად კლებულობს, რის გამოც რეკომენდირებულია, რომ მისი ინფუზია შეწყდეს. ხდება 500 მლ 5% გლუკოზის ინფუზია 10 მმოლ კალიუმის ქლორიდტან ერთად 125მლ/სთ სიჩქარით, სანამ გლიკემიის დონე არ მიაღწევს 11მმოლ/ლ-ს. შემდეგ ინსულინის გადასხმა შესაძლებელია გაგრძელდეს 0 – 3 ერთეული/სთ დოზით.
სასწრაფო საკეისრო კვეთა

ამ სიტუაციაში ინსულინოთერაპიის ტაქტიკა დამოკიდებულია გლიკემიის ხარისხზე და ინსულინის ბოლო ინექციის შემდეგ გასულ დროზე. თუ ინსულინის ინექციიდან გასულია მცირე დრო და პაციენტი მშიერია, უნდა მოვახდინოთ 10% გლუკოზის ხსნარის გადასხმა, რათა მივცეთ გამოტოვებული კვების ადექვატური რაოდენობით კალორიები.

მშობიარობის აღძვრა

ოპტიმალურად მიჩნეულია შემდეგი საექიმო ტაქტიკა: ორსულს ძილის წინ უკეთდება ინსულინის ჩვეულებრივი დოზა. დილით, საუზმემდე უკეთდება ხანმოკლე მოქმედების ინსულინი და ეძლევა საკვები. დილის საათებში იდგმება საშოში პროსტაგლანდინის სანთელი და ხდება მდგომარეობის შეფასება სამხრის მოსვლამდე. თუ ორსული მშობიარობაშია, მას სამხარი აღარ ეძლევა, სამაგიეროდ საჭიროა 5% გლუკოზის ხსნარის ინფუზია 10 მმოლ კალიუმის ქლორიდთან ერთად და ინსულინოთერაპია შემდეგი სქემის მიხედვით:

გლუკოზის რაოდენობა სისხლში (მმოლ/ლ) ინსულინის ინფუზია (ერთეული/სთ)
3,5 – 4,9 0,5
5 – 6,9 1
7 – 8,9 2
9 – 9,9 3
10 – 12,9 4
13 – 15,9 5
> 16 6


იშვიათ შემთხვევებში პაციენტებს შესაძლოა ინსულინის მიმართ რეზისტენტობის გამო ესაჭიროებოდეთ ინსულინის დიდი დოზები. (100 ერთეული/დღეში და მეტი)
თუ ორსული მშობიარობაში არაა და 6 სთ-ის მანძილზე მშობიარობის დაწყება არა არის მოსალოდნელი, ორსულმა შეიძლება მიიღოს სამხარი და ამ დროს მას უნდა გაუკეთდეს ხანმოკლე მოქმედების ინსულინი.

სპონტანური მშობიარობა

როგორც სასწრაფო საკეისრო კვეთის დროს, ინსულინის დოზირება დამოკიდებულია წინა ინექციის და კვების შემდგომ გასულ დროზე.

რესპირატორული დარღვევები

რესპირატორული ცვლილებები, რომლებიც ვითარდება ორსულობის დროს, ატარებს ფიზიოლოგიურ ხასიათს და მიზნად ისახავს ნაყოფსა და დედას შორის ადექვატური გაზთაცვლის შენარჩუნებას. ორსულის რესპირატორული სისტემის მძიმე ობსტრუქციული და რესტრიქციული დაავადებები ახდენენ გავლენეს ნაყოფის ოქსიგენაციაზე. რესტრიქციული პათოლოგიის დროს, როდესაც ფილტვების სასიცოცხლო ტევადობა შემცირებულია 1 ლ-ზე მეტად, ვლინდება სუნთქვის უკმარისობის კლინიკური ნიშნები.

ჩვეულებრივ ამ დროს პაციენტი იყენებს ინჰალაციურ სიმპატომიმეტიკებსა და ჰორმონალურ პრეპარატებს. ანამნეზში სისტემური სტეროიდებით კურნალობის შემთხვევაში, როგორც ფიზიოლოგიური მშობიარობის, ისე საკეისრო კვეთის დროს, დამატებით საჭიროა სტეროიდების შეყვანა. რესპირატორული სისტემის ფუნქციაზე ანტენატალური მონიტორირებისათვის საჭიროა სისხლის გაზების დინამიკაში დაკვირვება.

რესპირატორული სისტემის ობსტრუქციული და რესტრიქციული პათოლოგიების მქონე პაციენტებში, მცირე გამონაკლისის გარდა, ნაჩვენებია ეპიდურული ანესთეზია. სკოლიოზის მძიმე ფორმის დროს იქმნება ტაქნიკური სირთულე ეპიდურული სივრცის კათეტერიზაციისათვის, რის გამოც მიზანშეწონილია კაუდალური ანესთეზიის ჩატარება.

დარღვევები გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ

გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დარღვევებს, სტატისტიკის მიხედვით, მეორე ადგილი უჭირავთ დიდ ბრიტანეთში ორსულთა სიკვდილიანობის მიზეზებს შორის. (1997 – 1999) სიკვდილიანობა განსაკუთრებით ხშირია შემდეგი პათოლოგიების დროს:
  • თანდაყოლილი:
    • აორტის სარქვლის პათპლოგია.
    • პარკუჭთაშორისი ძგიდის დეფექტი.
    • ეიზენმენგერის სინდრომი.
    • პირველადი პულმონარული ჰიპერტენზია.
  • შეძენილი:
    • გულმკერდის აორტის და მისი ტოტების ანევრიზმა.
    • მშობიარეთა კარდიომიოპათია.
    • კარდიომიოპათია და მიოკარდიტი.
    • მიოკარდიუმის ინფარქტი.
უნდა აღინიშნოს აგრეთვე ზოგი მნიშვმელოვანი თავისებურება:
  • დედის ავადობისა და სიკვდილიანობის ერთ-ერთი ხშირი მიზეზია ენდოკარდიტი, რომლის პროფილაქტიკისათვის გამოიყენება ანტიბიოტიკოთერაპია შესაბამისი სქემით.
  • გულმკერდის ცენტრალური ნაწილის ძლიერი ტკივილი შესაძლოა მიანიშნებდეს მიოკარდიუმის ინფერქტის, ან აორტის ანევრიზმის განვითარებაზე. (გამოწვეულია სისხლძარღვთა კედლის ცვლილებით, ორსულობის დროს, გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადებათა მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, მაგალითად: მარფანის სინდრომის დროს.)
  • ორსულებს, რომლებსაც აქვთ გადანერგილი გული, განსაკუთრებით ესაჭიროებათ ანესთეზია და ანალგეზია.
  • გულის რევმატიული დაავადებების შემთხვევებმა, განსაკუთრებით მიტრალური სარქვლის სტენოზმა და უკმარისობამ, ბოლო ოცი წლის მანძილზე მნიშვნელოვნად იკლო.
  • გულის ციანოზური პათოლოგიების დროს, მაგალითად: ეიზენმენგერის სინდრომის და მცირე წრის მძიმე ჰიპერტენზიისას, ორსულობა არაა მიზანშეწონილი, რადგან არის სიკვდილიანობის მაღალი რისკი.
მკურნალობა:

წარმატების მისაღწევად საჭიროა მეანის, კარდიოლოგისა და ანესთეზიოლოგის ერთობლივი, შეთანხმებული მუშაობა. ზოგიერთი პათოლოგიური მდგომარეობა იშვიათად გვხვდება საექიმო პრაქტიკაში, ამიტომ მკურნალობასთან დაკავშირებული ყველა მნიშვნელოვანი საკითხი მშობიარობამდე უნდა იქნას განხილული და შეთანხმებული:
  • ორსულობასთან დაკავშირებული ფიზიოლოგიური ცვლილებების გათველისწინება.
  • კარდიალური პრობლემების დაწვრილებითი პათოფიზიოლოგიური შეფასება.
    • დაავადების ჰემოდინამიკური ეფექტი და კომპენსატორული მექანიზმები. (მაგალითად პარკუჭთა ჰიპერტროფია)
  • მკურნალობის მიზნები და მათი მიღწევის გზები.
    • ორსულობის როლი გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადების მიმდინარეობაში.
    • გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დაავადების როლი ორსულობის მიმდინარეობაში.
    • მშობიარობის ოპტიმალური დროის შერჩევა.
    • თუ პათოლოგიის კორექციისათვის აუცილებელია ოპერაციული ჩარევა, შეიძლება, თუ არა, რომ ოპერაცია გადავდოთ მშობიარობის შემდგომი პერიოდისათვის.
    • ანესთეზიის და ანალგეზიის მეთოდისა და ტექნიკის არჩევა მათი ჰემოდინამიკური ეფექტების გათვალისწინებით.
    • ინვაზიური მონიტორინგის საჭიროების შეფასება: (ცენტრალური ვენური წნევა, არტერიული წნევა, მარცხენა წინაგულის წნევა, გულის წუთგადასროლა და სხვა.)
    • პრე, ან პოსტოპერაციულ პერიოდში ინტენსიური თერაპიის პალატაში მკურნალობის აუცილებლობის შეფასება.
  • უნდა გაკეთდეს ჩანაწერი, პაციენტის ისტორიაში,სამშობიარო მოქმედების გაუტკივარების შესახებ. იგი უნდა შეიცავდეს მშობიარობის ჩამთავრების ალტერნატიული გზების განხილვას.
გამოკვლევები:

ანამნეზის გულდაგულ შესწავლასთან ერთად, ყველა შემთხვევაში, საჭიროა შემდეგი კლინიკური გამოკვლევები: გულმკერდის რენტგენოგრაფია, ელექტრო და ექოკარდიოგრაფია. მდგომარეობის დამძიმების, ან დაავადების პროგრესირების შემთხვევაში საჭიროა ეს მაჩვენებლები განმეორებით გადამოწმდეს. განდევნის ფრაქციის გამოკვლევა საშუალებას იძლევა შეფასდეს დაავადების ჰემოდინამიკური ეფექტი ორსულობასთან დაკავშირებული გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ცვლილების გათვალისწინებით.

ქვემოთ მოყვანილია გულ-სისხლძარღვთა სისტემის ზოგიერთი დაავადების მართვის საკითხები:

აორტის სარქვლის სტენოზი
  • სიკვდილიანობა მკვეთრად იზრდება, როდესაც აორტის სარქვლის სანათური < 0,7 სმ და წნევის გრადიენტი > 50 მმ Hg. (ამ უკანასკნელის განსაზღვრა ორსულებში ძნელია გულ-სისხლძარღვთა სისტემაში ფიზიოლოგიური ცვლილებების გამო.) აორტის სტენოზის სიმპტომების გაუარესება ორსულობის განმავლობაში შეიძლება მოხდეს მოულოდნელად, ნებისმიერი სტრესის გამო და განვითარდეს გულის უკმარისობა ფილტვების შეშუპებით და გულის გაჩერებაც კი. მარცხენა პარკუჭის გადაძაბვა იწვევს მის ჰიპერტროფიას. მარცხენა პარკუჭის მაღალი დიასტოლური წნევის გამო კორონარულ არტერიებში პერფუზიური წნევა შესაძლოა კრიტიკულად დაეცეს. პოსტდატვირთვის შემცირება (სისტემური ვაზოდილატაცია) და ტაქიკარდია ასევე შეიძლება გახდეს კორონარებში სისხლის მიმოქცევის გაუარესების მიზეზი.
  • საჭიროა ცენტრალური ვენური წნევის მონიტორირება, რათა უძრუნველვყოთ მარცხენა პარკუჭის ადექვატური პრედეტვირთვა, რომელიც აუცილებელია, რათა ჰიპერტროფირებული პარკუჭი სისხლით შეივსოს.
  • ჰიპოტენზიის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ უნდა მივიღოთ შესაბამისი ზომები. ნაჩვენებია ვაზოპრესორების გამოყენება, რომლებიც არ იწვევენ ტაქიკარდიას. (ფენილეფრინი, ანუ მეზატონი 40 მკგ)
  • სპინალური ანესთეზია, რომლის დროსაც ხდება ინტრათეკალურად ანესთეტიკის ბოლუსური შეყვანა, უკუნაჩვენებია, მაგრამ ხანგრძლივი სპინალური, ან ეპიდურული ანესთეზია, ანესთეტიკის ფრაქციული შეყვანით, შესაძლოა უსაფრთხოდ ვიხმაროთ. ამ შემთხვევაში საჭიროა არტეროული წნევის საგულდაგულო კონტროლი.
  • ზოგადი გაუტკივარების შემთხვევაში ასევე უნდა იქნას მიღებული ზომები, რათა არ დავუშვათ არტერიული ჰიპოტენზია და ტაქიკარდია. ოქსიტოცინის გამოყენებას უნდა მოვერიდოთ, ანდა დიდი სიფრთხილით მოვახდინოთ მისი ინფუზია, რატა არ დავუშვათ სისტემური არტერიული ჰიპოტენზია.
აორტის სარქვლის ნაკლოვანება
  • მთავარი პრობლემაა მარცხენა პარკუჭის მოცულობით გადატვირთვა.
  • კომპენსატორულად ვითარდება პარკუჭის ჰიპერტროფია და დილატაცია.
  • მთავარი მიზანია შევინარჩუნოთ გულის ადექვატური წუთგადასროლა. ამ დროს ტაქიკარდია უფრო ხელსაყრელია, ვიდრე ბრადიკარდია, რადგან ბრადიკარდიის დროს სარქველში რეგურგიტაციის ხარისხი უფრო იზრდება.
  • პოსტდატვირთვის შემცირება ხელს უწყობს გულის წუთგადასროლის გაზრდას და რეგურგიტაციის შემსირებას. ვაზოკონსტრიქციას, კი შეიძლება ჰქონდეს დამღუპველი ეფექტი.
  • აორტის სარქვლის ნაკლოვანების დროს ნაჩვენებია ეპიდურული ანალგეზია და ანესთეზია. თუ საჭირო შეიქნა ვაზოპრესორის გამოყენება, არჩევის პრეპარატია ეფედრინი, რომელიც ზრდის გულის წუთგადასროლას.
  • ზოგადი ანესთეზიის აუცილებლობის შემთხვევაში არ უნდა დავუშვათ ბრადიკარდია და ვაზოკონსტრიქცია.
მიტრალური სტნოზი
  • ხშირად დიაგნოზი ისმება ორსულობის დროს, როდესაც კარდიოვასკულარული სტრესის გამო ხდება დაავადების გამწვავება. (როცა სარქვლის ფარტობი < 1,5 სმ2) მიტრალური სარქვლის სუფთა სტენოზი (ნაკლოვანების გარეშე) მეტად იშვიათია. ამ დროს მარცხენა წინაგულში წნევა მომატებულია და ადგილი აქვს მის გადავსებას. ამას მივყავართ ფილტვის ვენების სისხლსავსეობამდე, მცირე წრეში ჰიპერტენზიამდე და მარჯვენამხრივ გულის უკმარისობამდე.
  • არ უნდა დავუშვათ ტაქიკარდიის განვითარება, რადგან ამ დროს მცირდება მარცხენა პარკუჭის დიასტოლური ავსება. შესაძლოა საჭირო გახდეს β ბლოკატორების გამოყენება.
  • ჰიპოტენზია არაა დასაშვები, რადგანაც ამ დროს გულის წუთგადასროლის კომპენსატორული ზრდა არ ხდება.
  • თუ ეპიდურული ანესთეზიის და ზოგადი გაუტკივარების დროს განვითარდა ჰიპოტენზია, მისი კუპირება უნდა მოხდეს დაუყოვნებლივ. (ფენილეფრინი, ანუ მეზატონი 40 მკგ.)
მიტრალური სარქვლის უკმარისობა
  • პაციენტები, მიუხედავად როგურგიტაციის ხარისხისა, შეიძლება ხანგრძლივი დროის განმავლობაში თავს კარგად გრძნობდნენ. ისინი არიან წინაგულების ციმციმის და ფილტვის მწვავე შეშუპების განვითარების მუდმივი რისკის ქვეშ, განსაკუთრებით რევმატიული გენეზის მანკების დროს.
  • ნაჩვენებია ეპიდურული ანესთეზია, რომელიც ამცირებს სისხლძარღვთა სისტემურ წინააღმდეგობას და ამ გზით მინიმუმამდე დაჰყავს ფილტვის შეშუპების საშიშროება.
  • მნიშვნელოვანია ადექვატური ვენური უკუდინების უზრუნველყოფა, რათა გაადვილდეს პარკუჭთა სისხლით ავსება.
  • ვაზოპრესორის აუცილებლობის შემთხვევაში, არჩევის პრეპარატია ეფედრინი, მისი დადებითი ქრონოტროპული ეფექტის გამო.
თუ დაგეგმილია ეპიდურული ანესთეზიის ჩატარება, წინასწარ უნდა შეწყდეს ჰეპარინის შეყვანა და გადამოწმდეს კოაგულაციური სინჯები.

ლიტერატურა:

Mushambi MC, Halligan AW, Williamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of pre-eclampsia. British Journal of Anaesthesia 1996; 76: 133-148.Click here for Medline link

Sharwood-Smith G, Clark V, Watson E. Regional anaesthesia for caesarean section in severe pre-eclampsia: spinal anaesthesia is the preferred choice. International Journal of Obstetric Anesthesia 1999; 8, 85-89. Click here for IJOA link

Santos AC. Spinal anesthesia in severely preeclamptic women when is it safe? Editorial. Anesthesiology 1999; 90 1243-1254 . Click here for Medline link

Hood DD, Curry R. Spinal vs epidural for cesarean section in severely preeclamptic patients. Anesthesiology 1999; 90: 1276-1282. Click here for Medline link

Roberts JM. Magnesium for preeclampsia and eclampsia. New England Journal of Medicine 1995; 333: 250-251. Click here for Medline link

The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1445-1463. Click here for Medline link

Idama TO, Lindow SW. Magnesium Sulphate: A Review of Clinical Pharmacology applied to obstetrics. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998; 105: 260-268. Click here for Medline link

MacAnulty JH. Heart and Other Circulatory Diseases. In: Bonica JJ, MacDonald JS, eds. Principles and Practices of Obstetric Analgesia and Anesthesia., Baltimore Williams & Wilkins 1995; 1013-1039.

American College of Cardiology Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease

Suntharalingam G, Dob D and Yentis SM. Obstetric epidural analgesia in aortic stenosis: a low dose technique for labour and instrumental delivery. International; Journal of Obstetric Anesthesia 2001; 10: 129-134.

Brighouse D. Anaesthesia for caesarean section in patients with aortic stenosis: the case for regional anaesthesia. Editorial. Anaesthesia 1988; 53: 107-108. Click here for Medline link

Whitfield A, Holdcroft A. Anaesthesia for caesarean section in patients with aortic stenosis: the case for general anaesthesia. Editorial. Anaesthesia 1988; 53: 109-111. Click here for Medline link

Rigg CD, Bythell, Bryson MR, Halshaw J and Davidson JM. Caesarean section in patients with heart-lung transplants: a report of three cases and a review. International; Journal of Obstetric Anesthesia 2000; 9: 125-132. Click here for IJOA link

შემდეგი თავი: